Schema de tratament pentru infecția intestinală cu Clostridium difficile la adulți
Pentru un episod inițial de infecție cu Clostridium difficile, tratamentul de primă linie este vancomicină orală 125 mg de 4 ori pe zi timp de 10 zile sau fidaxomicină 200 mg de 2 ori pe zi timp de 10 zile, indiferent de severitatea bolii (non-severă sau severă). 1, 2
Evaluarea severității bolii
Înainte de a inițializa tratamentul, trebuie să clasificați severitatea infecției:
- Boală non-severă: Leucocite ≤15.000 celule/mL ȘI creatinină serică <1,5 mg/dL 1, 2
- Boală severă: Leucocite ≥15.000 celule/mL SAU creatinină serică ≥1,5 mg/dL 1, 2
- Boală fulminantă: Hipotensiune sau șoc, ileus, megacolon 1, 3
Tratamentul episodului inițial
Boală non-severă sau severă
Opțiunea 1 (preferată): Vancomicină 125 mg per os de 4 ori pe zi timp de 10 zile 1, 2, 4
Opțiunea 2 (echivalentă): Fidaxomicină 200 mg per os de 2 ori pe zi timp de 10 zile 1, 2, 5
Notă importantă: Metronidazolul NU mai este recomandat ca terapie de primă linie din cauza eficacității mai scăzute și riscului de neurotoxicitate cumulativă 2. Ghidurile mai vechi din 2015 recomandau metronidazol pentru boala ușoară-moderată 1, dar ghidurile actualizate IDSA/SHEA din 2018 au eliminat această recomandare 1.
Boală fulminantă
Pentru infecția fulminantă, utilizați vancomicină în doză mare 500 mg per os de 4 ori pe zi PLUS metronidazol intravenos 500 mg la fiecare 8 ore. 1, 3
- Dacă există ileus sau distensie abdominală, adăugați vancomicină rectală 500 mg în 100 mL soluție salină normală la fiecare 6 ore ca clismă de retenție 1, 3
- Această terapie triplă (vancomicină orală în doză mare + metronidazol IV + vancomicină rectală) reprezintă managementul medical maximal 3
- Consultați chirurgul urgent dacă nu există îmbunătățire clinică în 48-72 ore sau dacă există deteriorare radiologică progresivă 3
Măsuri suportive esențiale
- Opriți imediat antibioticul precipitant - acest lucru reduce semnificativ riscul de recurență 1, 2
- Resuscitare cu fluide intravenoase pentru pacienții cu boală severă 2
- Monitorizați funcția renală, în special la pacienții >65 ani, deoarece nefrotoxicitatea poate apărea cu vancomicina orală 4
- Durata tratamentului poate fi extinsă la 14 zile dacă răspunsul la tratament este întârziat 1, 2
Tratamentul recurențelor
Prima recurență
Opțiunea 1: Vancomicină 125 mg per os de 4 ori pe zi timp de 10 zile (dacă s-a folosit metronidazol inițial) 1
Opțiunea 2: Regim de vancomicină în doze descrescătoare și pulsatile (dacă s-a folosit vancomicină standard inițial):
- 125 mg de 4 ori pe zi timp de 10-14 zile
- Apoi 125 mg de 2 ori pe zi timp de 1 săptămână
- Apoi 125 mg o dată pe zi timp de 1 săptămână
- Apoi 125 mg la fiecare 2-3 zile timp de 2-8 săptămâni 1
Opțiunea 3: Fidaxomicină 200 mg de 2 ori pe zi timp de 10 zile (dacă s-a folosit vancomicină inițial) 1
A doua recurență sau recurențe ulterioare
Opțiunea 1: Vancomicină în regim descrescător și pulsatil (ca mai sus) 1
Opțiunea 2: Vancomicină 125 mg de 4 ori pe zi timp de 10 zile urmată de rifaximină 400 mg de 3 ori pe zi timp de 20 zile 1
Opțiunea 3: Fidaxomicină 200 mg de 2 ori pe zi timp de 10 zile 1
Opțiunea 4: Transplant de microbiotă fecală (FMT) - recomandat puternic după cel puțin 2 recurențe (adică 3 episoade de CDI) care au eșuat la tratamentele antibiotice adecvate 1
Capcane comune de evitat
- Nu utilizați metronidazol ca terapie de primă linie - ghidurile actualizate din 2018 au eliminat această recomandare din cauza eficacității inferioare 1, 2
- Nu testați "vindecarea" după tratament - testele de laborator nu pot distinge între colonizare și infecție 1
- Nu testați pacienții asimptomatici - testarea trebuie limitată la pacienții cu diaree (≥3 scaune neformate în 24 ore) 1
- Monitorizați concentrațiile serice de vancomicină la pacienții cu insuficiență renală sau mucozită intestinală inflamatorie severă, deoarece absorbția sistemică poate apărea 4
- La pacienții >65 ani, monitorizați funcția renală în timpul și după tratament pentru a detecta nefrotoxicitatea indusă de vancomicină 4
Considerații speciale pentru pacienții vârstnici
Pacienții în vârstă prezintă risc crescut de:
- Recurență (mai frecventă la vârstnici) 1
- Nefrotoxicitate (riscul crește la pacienții >65 ani) 4
- Boală mai severă și mortalitate crescută 1
Factori de risc pentru recurență
Identificați pacienții cu risc crescut de recurență:
- Vârstă înaintată 1
- Utilizare concomitentă de antibiotice 1
- Prezența comorbidităților 1
- Utilizare concomitentă de inhibitori de pompă de protoni 1
- Severitate inițială mai mare a bolii 1
Pentru acești pacienți, fidaxomicina poate fi preferată deoarece reduce rata de recurență comparativ cu vancomicina 1, 6.