What dose adjustments are needed for a patient with severe renal impairment (eGFR 27-30) taking OZEMPIC (semaglutide), VITAMIN D, RABEPRAZOLE, IRBESARTAN, JARDIANCE (empagliflozin), ALLOPURINOL, ROSUVASTATIN, ASA (acetylsalicylic acid), and METFORMIN?

Ajustements posologiques nécessaires pour insuffisance rénale (eGFR 27-30)

Pour ce patient avec insuffisance rénale sévère (eGFR 27-30), plusieurs médicaments nécessitent des ajustements : la metformine doit être cessée immédiatement, l'allopurinol doit être réduit à 100 mg par jour, et le Jardiance (empagliflozin) doit être arrêté car il n'est plus efficace pour le contrôle glycémique à ce niveau de fonction rénale.

Médicaments nécessitant des modifications urgentes

Metformine - CESSER IMMÉDIATEMENT

• La metformine est contre-indiquée avec un eGFR < 30 mL/min/1.73 m² en raison du risque d'acidose lactique 1
• Le patient prend actuellement 500 mg une fois par jour, ce qui doit être arrêté sans délai 1

Jardiance (Empagliflozin) 25 mg - CESSER

• L'empagliflozin doit être évité et arrêté chez les patients avec eGFR < 45 mL/min/1.73 m² 1
• Avec un eGFR de 27-30, ce médicament n'est plus efficace pour le contrôle glycémique et ne devrait pas être continué 1, 2
• Bien que l'empagliflozin puisse avoir des bénéfices cardiovasculaires, les données sont insuffisantes pour recommander son utilisation avec eGFR < 30 pour les patients diabétiques 1

Allopurinol 200 mg - RÉDUIRE LA DOSE

• Avec une clairance de créatinine < 30 mL/min, la dose quotidienne ne devrait pas dépasser 100 mg 3
• La dose actuelle de 200 mg doit être réduite à 100 mg une fois par jour 1, 3
• Cette réduction est essentielle pour prévenir les réactions cutanées sévères (SCARs), qui ont un taux de mortalité de 25-30% et sont plus fréquentes en insuffisance rénale 1

Médicaments ne nécessitant AUCUN ajustement

Ozempic (Semaglutide) 1 mg - AUCUN AJUSTEMENT

• Aucun ajustement posologique n'est recommandé pour les patients avec insuffisance rénale, incluant l'insuffisance rénale terminale 4
• Les études pharmacocinétiques n'ont montré aucun changement cliniquement pertinent chez les patients avec insuffisance rénale sévère 1, 4, 5
• Le semaglutide est métabolisé par dégradation protéolytique, non par excrétion rénale 1

Irbesartan 300 mg - AUCUN AJUSTEMENT

• Aucun ajustement posologique n'est nécessaire pour l'insuffisance rénale légère à sévère 6
• L'irbesartan n'est pas éliminé par hémodialyse 6
• Attention : Surveiller la fonction rénale et le potassium sérique, car les inhibiteurs du système rénine-angiotensine peuvent causer une détérioration aiguë de la fonction rénale chez les patients hypovolémiques 6

Rosuvastatin 20 mg - AUCUN AJUSTEMENT

• Aucun ajustement posologique n'est généralement nécessaire pour l'insuffisance rénale modérée à sévère
• Cependant, la dose de 20 mg est appropriée pour ce niveau de fonction rénale

Rabeprazole 20 mg - AUCUN AJUSTEMENT

• Aucun ajustement posologique n'est requis pour l'insuffisance rénale
• Le rabeprazole est principalement métabolisé par le foie

ASA (Aspirine) 81 mg - AUCUN AJUSTEMENT

• La dose de 81 mg est appropriée et ne nécessite pas d'ajustement pour l'insuffisance rénale
• Cette faible dose pour la prévention cardiovasculaire est sécuritaire

Vitamine D 1000 UI - AUCUN AJUSTEMENT

• Aucun ajustement posologique n'est nécessaire
• La vitamine D est particulièrement importante chez les patients avec insuffisance rénale chronique

Vitamine B12 500 mcg - AUCUN AJUSTEMENT

• Aucun ajustement posologique n'est nécessaire
• La supplémentation en B12 est appropriée, surtout après l'arrêt de la metformine

Considérations importantes

Surveillance requise après les ajustements

• Surveiller la glycémie de près après l'arrêt de la metformine et du Jardiance 1
• Vérifier l'acide urique sérique après la réduction de l'allopurinol 1
• Surveiller la fonction rénale (eGFR) et les électrolytes, particulièrement le potassium, dans les 1-2 semaines suivant les changements 6

Alternatives thérapeutiques potentielles

• Pour le contrôle glycémique après l'arrêt de la metformine et du Jardiance, le semaglutide peut être optimisé ou d'autres agents appropriés pour l'insuffisance rénale peuvent être considérés 1
• Les inhibiteurs de la DPP-4 comme la linagliptine ne nécessitent aucun ajustement posologique et pourraient être une option 1, 7

Pièges à éviter

• Ne pas continuer la metformine "à faible dose" - elle est contre-indiquée à ce niveau de fonction rénale 1
• Ne pas ignorer la nécessité de réduire l'allopurinol en raison du risque grave de réactions cutanées potentiellement mortelles 1, 3
• Ne pas oublier que l'empagliflozin perd son efficacité glycémique avec eGFR < 45, même s'il peut avoir d'autres bénéfices 1