¿El salbutamol causa hiperlactacidemia?
Sí, el salbutamol (albuterol) puede causar hiperlactacidemia y acidosis láctica, especialmente cuando se administra en dosis altas o repetidas durante el tratamiento de crisis asmáticas severas. 1, 2, 3
Mecanismo Fisiopatológico
El salbutamol, como agonista β2-adrenérgico, desvía el metabolismo del ácido pirúvico del ciclo de Krebs hacia la formación de lactato, aumentando la glucólisis y la producción de piruvato. 4, 5 Este mecanismo es independiente de hipoxia tisular y representa una acidosis láctica Tipo B. 2
Los efectos metabólicos documentados incluyen:
- Aumento de la glucólisis con producción excesiva de piruvato 4
- Desviación del metabolismo hacia lactato en lugar del ciclo de Krebs 5
- Hipokalemia por desplazamiento intracelular de potasio (descenso de 20-25% en niveles séricos) 3
- Hiperglucemia por resistencia periférica a la insulina 3
Evidencia Clínica y Frecuencia
Múltiples estudios de caso documentan este fenómeno:
- Niveles de lactato pueden alcanzar 4.6-32.6 mmol/L después de administración intensiva de salbutamol 4, 6
- La acidosis láctica típicamente se desarrolla dentro de las primeras 24-48 horas de tratamiento agudo 5
- El efecto es transitorio y generalmente se normaliza en 24-48 horas después de suspender o reducir las dosis 5
Presentación Clínica Característica
El signo clínico principal es el empeoramiento paradójico de la disnea a pesar de la regresión del broncoespasmo. 5 Otros hallazgos incluyen:
- Taquipnea como mecanismo compensatorio de la acidosis metabólica 5
- Acidosis metabólica con anión gap elevado (>16) 2
- Lactato sérico >2 mmol/L, frecuentemente >5 mmol/L 2
- Ausencia de signos de hipoperfusión tisular o hipoxia 4, 7
Factores de Riesgo y Potenciadores
Situaciones que aumentan el riesgo de hiperlactacidemia por salbutamol:
- Uso de aproximadamente 1.5 cartuchos de inhalador en 24 horas o dosis equivalentes 4
- Administración intravenosa de salbutamol (bolo de 250 mcg) 8
- Consumo concomitante de alcohol (niveles plasmáticos de etanol ≥2.4 g/L), que reduce el aclaramiento hepático de lactato al aumentar la relación NADH/NAD+ 6
- Polifarmacia con medicamentos que afectan el metabolismo (mirtazapina, furosemida) 7
- Edad avanzada (>65 años) 7
Diagnóstico por Exclusión
La acidosis láctica inducida por salbutamol es un diagnóstico de exclusión que requiere descartar:
- Hipoperfusión tisular o shock (Tipo A) 2
- Sepsis o infección sistémica 2
- Isquemia mesentérica (especialmente si hay dolor abdominal y urea elevada) 2
- Insuficiencia renal o hepática 2
- Otros medicamentos causantes (metformina, NRTIs) 2
Mediciones de laboratorio esenciales:
- Lactato sérico venoso (tubos prechilled fluoride-oxalate, transporte en hielo, procesamiento <4 horas) 2
- Gasometría arterial con pH y bicarbonato 2
- Cálculo de anión gap 2
- Panel metabólico completo con electrolitos 2
- Creatinina sérica y función renal 2
Manejo Clínico Específico
Cuando se sospecha acidosis láctica por salbutamol:
Suspender o reducir inmediatamente el salbutamol - esto es la intervención más importante 4, 7, 5
Monitoreo seriado de lactato - repetir medición dentro de 6 horas para evaluar tendencia 2
NO administrar bicarbonato de sodio - no mejora hemodinamia ni función cardiovascular, puede aumentar producción de lactato, causar hipernatremia y sobrecarga de volumen 2
Considerar terapias alternativas para el broncoespasmo:
Resolución esperada - el lactato típicamente se normaliza en 24-48 horas después de suspender salbutamol 5
Errores Comunes a Evitar
NO ignorar la re-elevación de lactato en pacientes con asma severa que reciben grandes cantidades de β2-agonistas, incluso sin signos de hipoperfusión tisular. 4
NO continuar escalando dosis de salbutamol cuando la disnea empeora paradójicamente a pesar de mejoría del broncoespasmo - esto sugiere acidosis láctica inducida por el medicamento. 5
NO asumir que toda acidosis láctica en asma aguda es por hipoxia - considerar toxicidad por salbutamol especialmente después de las primeras 24 horas cuando la hipoxemia ya se ha corregido. 4
Monitorear niveles de potasio estrechamente - la hipokalemia puede producir efectos cardiovasculares adversos y es común con dosis repetidas de salbutamol. 3