What are the indications for a CT scan of the brain in a patient with headache and mild hypertension?

Indications pour un CT scan cérébral chez un patient avec céphalée et légère hypertension artérielle

Chez un patient présentant une céphalée et une légère hypertension artérielle, un CT scan cérébral n'est généralement PAS indiqué si l'examen neurologique est normal, car l'hypertension légère à modérée n'est pas associée aux céphalées et la probabilité de trouver une anomalie significative est extrêmement faible (environ 0,2%). 1, 2, 3

Quand l'imagerie cérébrale EST indiquée

Signes d'alarme ("red flags") majeurs nécessitant une imagerie urgente

• Céphalée en coup de tonnerre (thunderclap headache) suggérant une hémorragie sous-arachnoïdienne 1
• "Pire céphalée de ma vie" indiquant une pathologie vasculaire grave 1
• Anomalie à l'examen neurologique (réflexes anormaux, troubles de la marche, atteinte des nerfs crâniens, altération de la sensibilité) - ceci augmente significativement la probabilité de pathologie intracrânienne 4, 1
• Crise convulsive accompagnant la céphalée 5, 6
• Altération de la conscience, changements de personnalité, ou troubles de la mémoire 1
• Papillœdème à l'examen du fond d'œil suggérant une hypertension intracrânienne 4

Caractéristiques de la céphalée justifiant l'imagerie

• Nouvelle céphalée chez un patient de plus de 50 ans (risque d'artérite temporale ou de lésion intracrânienne) 1, 7
• Céphalée progressive s'aggravant avec le temps (suggérant une lésion expansive) 1, 5
• Céphalée aggravée par la manœuvre de Valsalva (indiquant une possible hypertension intracrânienne) 1, 5
• Céphalée réveillant le patient du sommeil (suggérant une hypertension intracrânienne) 1, 5
• Changement marqué dans le pattern d'une céphalée auparavant stable 1
• Céphalée avec symptômes neurologiques focaux 1
• Céphalée persistante après traumatisme crânien 1

Signes systémiques associés

• Fièvre inexpliquée (méningite possible) 1
• Raideur nucale (méningite ou hémorragie sous-arachnoïdienne) 1
• Perte de poids (malignité possible) 1

Contexte spécifique: Céphalée et hypertension artérielle

Point crucial: L'hypertension légère à modérée n'est PAS une cause de céphalée et ne justifie pas à elle seule une imagerie cérébrale. 2, 3, 8

• Les études démontrent que les patients avec hypertension modérée à sévère n'ont pas plus de céphalées que la population générale 2
• Les céphalées chez les hypertensifs ne sont généralement pas associées à des élévations simultanées de la pression artérielle 3
• L'hypertension ne cause des céphalées que lorsque les valeurs sont très élevées (≥180/110 mmHg) ou augmentent rapidement 7, 3, 8

Seuils tensionnels associés à un risque accru d'anomalies au CT scan

Une étude récente a identifié que chez les patients avec céphalée et signes d'alarme: 7

• Pression artérielle systolique >180 mmHg (OR 4,82)
• Pression artérielle moyenne >120 mmHg (OR 6,21)

Ces seuils sont associés à un risque significativement plus élevé d'anomalies au CT scan.

Quand l'imagerie N'EST PAS indiquée

• Patient avec migraine typique et examen neurologique normal - la prévalence d'anomalies significatives est de 0,2%, similaire à la population asymptomatique (0,4%) 1, 5
• Céphalée de tension avec examen neurologique normal 1
• Hypertension légère à modérée sans signes d'alarme 2, 3
• Patient répondant aux critères stricts de migraine sans caractéristiques atypiques 1, 5

Choix de la modalité d'imagerie

Si l'imagerie est indiquée:

• CT sans contraste est préféré en urgence pour détecter une hémorragie aiguë (sensibilité de 98% pour l'hémorragie sous-arachnoïdienne) 5
• IRM cérébrale sans contraste est préférée pour l'évaluation élective/ambulatoire car elle offre une meilleure résolution et évite l'exposition aux radiations 1, 5
• L'IRM peut détecter plus d'anomalies cliniquement non significatives que le CT, mais n'est pas nécessairement plus sensible pour les pathologies cliniquement significatives 5

Pièges à éviter

• Ne pas ignorer les signes d'alarme même si l'hypertension est légère 1
• Ne pas attribuer automatiquement la céphalée à l'hypertension légère - chercher d'autres causes 2, 3
• Ne pas sur-utiliser l'imagerie chez les patients avec migraine typique et examen neurologique normal 1, 5
• Ne pas oublier que certaines pathologies graves (dissection artérielle, encéphalite, vasculite, thrombose veineuse cérébrale) peuvent ne pas être évidentes au CT de routine et nécessitent une IRM et/ou une ponction lombaire 6
• Reconnaître que l'âge >50 ans au début de la céphalée, la PAS >180 mmHg, et la PAM >120 mmHg augmentent significativement le risque d'anomalies au CT scan 7