Polidipsia Primaria: Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento
Fisiopatología
La polidipsia primaria resulta de una ingesta excesiva de líquidos que excede la capacidad renal de excreción, con mecanismos fisiopatológicos que permanecen incompletamente comprendidos. 1
Las teorías propuestas incluyen:
- Disfunción del centro de la sed: Puede involucrar lesiones en áreas específicas del cerebro cercanas al centro hipotalámico de la sed, como se ha documentado en casos con microadenomas hipofisarios 2
- Alteraciones del hipocampo: Participación de estructuras límbicas en la regulación anormal de la sed 1
- Comportamiento reductor de estrés: Especialmente en pacientes psiquiátricos con esquizofrenia, trastornos de ansiedad y depresión 1
- Polidipsia dipsogénica: Un subtipo que ocurre en personas aparentemente sanas sin enfermedad psiquiátrica, frecuentemente relacionado con creencias erróneas sobre beneficios de la ingesta excesiva de agua 3
El riesgo principal es el desarrollo de hiponatremia cuando factores que reducen la capacidad excretora renal (enfermedad aguda, medicamentos, baja ingesta de solutos) se acumulan 1
Diagnóstico
El diagnóstico de polidipsia primaria se establece mediante la demostración de respuesta a la restricción hídrica, diferenciándola de la diabetes insípida central y nefrogénica. 4
Criterios Diagnósticos Clave:
- Poliuria: Producción urinaria >50 mL/kg/24 horas 5
- Polidipsia: Ingesta de líquidos >3 litros/día 5
- Osmolalidad urinaria baja en presencia de secreción intacta de AVP 5
- Capacidad de concentración urinaria preservada 3
Algoritmo Diagnóstico:
1. Medición de copeptina plasmática basal 4
- Copeptina <21.4 pmol/L: Sugiere polidipsia primaria o diabetes insípida
- Copeptina >21.4 pmol/L: Diagnóstica de diabetes insípida nefrogénica 4
2. Si copeptina <21.4 pmol/L, realizar pruebas de infusión 4
- Prueba con solución salina hipertónica o arginina para diferenciar diabetes insípida central de polidipsia primaria 4
- La prueba de restricción hídrica tradicional sigue siendo el estándar de oro, donde la polidipsia primaria muestra respuesta positiva a la deprivación de agua 4
3. Evaluación complementaria:
- Historia clínica exhaustiva buscando enfermedad psiquiátrica (esquizofrenia, ansiedad, depresión) 1
- Resonancia magnética cerebral para descartar lesiones hipotalámicas o hipofisarias 2
- Evaluación de creencias sobre hidratación en personas aparentemente sanas 3
Diagnóstico Diferencial Crítico:
La tabla diferencial incluye 4:
- Diabetes insípida central: Responde a DDAVP
- Diabetes insípida nefrogénica: No responde a DDAVP, copeptina >21.4 pmol/L
- Diabetes mellitus mal controlada: Osmolalidad urinaria alta, hiperglucemia, glucosuria
- Síndrome de Bartter: Hipercalciuria, nefrocalcinosis 4
Advertencia importante: La distinción entre polidipsia primaria y formas parciales o leves de diabetes insípida puede ser extremadamente difícil 5, requiriendo evaluación especializada.
Tratamiento
Las opciones terapéuticas para la polidipsia primaria son limitadas, pero los agonistas del receptor GLP-1 han demostrado eficacia en reducir la ingesta de líquidos.
Tratamiento Farmacológico:
Dulaglutida (agonista del receptor GLP-1) es la opción con mayor evidencia:
- Dosis: 1.5 mg subcutáneo semanal 6
- Eficacia demostrada: Reduce la ingesta de líquidos en 490 mL (reducción relativa del 17%) durante evaluaciones de 8 horas 6
- Reducción del gasto urinario: -943 mL en 24 horas 6
- Mecanismo: Reduce la percepción de sed además del apetito 6
Este es el único tratamiento con evidencia de ensayo clínico controlado aleatorizado publicado en 2021 6, representando la opción terapéutica más sólida disponible.
Manejo No Farmacológico:
- Terapia conductual: Investigada principalmente en pacientes psiquiátricos, aunque nunca a gran escala 1
- Educación del paciente: Corrección de creencias erróneas sobre beneficios de la ingesta excesiva de agua 3
- Monitoreo estrecho: Peso, balance hídrico y electrolitos séricos para prevenir hiponatremia 1
Manejo de Complicaciones:
Prevención de hiponatremia (complicación mayor):
- Identificar factores de riesgo acumulativos: enfermedad aguda, medicamentos que afectan la excreción renal, baja ingesta de solutos 1
- Monitoreo de sodio sérico en situaciones de riesgo
- Restricción hídrica supervisada cuando sea apropiado
Consideraciones Especiales:
Advertencia crítica: Nunca administrar DDAVP (desmopresina) a pacientes con polidipsia primaria, ya que puede causar hiponatremia dilucional severa y peligrosa 5. El tratamiento incorrecto puede ser peligroso 5.
En pacientes con componente psiquiátrico: Considerar manejo conjunto con psiquiatría para abordar trastornos subyacentes (esquizofrenia, ansiedad, depresión) 1
En polidipsia dipsogénica: Enfatizar la educación sobre hidratación apropiada y desmitificar creencias sobre beneficios de la ingesta excesiva 3