What is the appropriate management for an 11-year-old patient with a 1-day history of moderate to severe, non-radiating, epigastric abdominal pain and vomiting?

Manejo del Dolor Abdominal Epigástrico con Vómitos en Paciente de 11 Años

Este paciente de 11 años con dolor abdominal epigástrico moderado-severo de 1 día de evolución y vómitos múltiples requiere evaluación urgente para descartar causas quirúrgicas mediante historia clínica dirigida, examen físico enfocado en signos peritoneales, y estudios de laboratorio básicos, seguido de manejo sintomático con antieméticos y reposición de líquidos mientras se establece el diagnóstico definitivo.

Evaluación Inicial Inmediata

La prioridad es determinar si existe una emergencia quirúrgica o inestabilidad hemodinámica:

• Evaluar signos vitales buscando taquicardia, hipotensión, fiebre y taquipnea, ya que esta combinación predice complicaciones graves incluyendo isquemia intestinal o sepsis 1
• La taquicardia aislada es una señal de alarma crítica que debe desencadenar investigación agresiva, especialmente en contexto post-quirúrgico, aunque este paciente no tiene ese antecedente 1
• Buscar signos de shock (hipotensión, alteración del estado mental, extremidades frías) que requieren exploración quirúrgica inmediata sin demora 1

Historia Clínica Dirigida

Obtener información específica sobre:

• Características del dolor: inicio súbito vs gradual, migración del dolor (especialmente de periumbilical a fosa ilíaca derecha sugiere apendicitis), factores agravantes/aliviantes 2
• Patrón de vómitos: bilioso o fecaloide indica obstrucción mecánica y requiere descompresión nasogástrica inmediata y estado NPO 1
• Síntomas gastrointestinales asociados: diarrea (gastroenteritis), estreñimiento (obstrucción), melena o hematoquecia 2
• Cirugías abdominales previas: aunque poco probable a esta edad, la cirugía previa tiene 85% de sensibilidad para obstrucción intestinal por adherencias 1

Examen Físico Enfocado

Buscar específicamente signos peritoneales:

• Rebote, defensa muscular o rigidez abdominal indican posible perforación o necrosis intestinal y requieren evaluación quirúrgica urgente 1
• Distensión abdominal con ruidos intestinales disminuidos es clásico de obstrucción intestinal 1
• Dolor desproporcionado al examen físico sugiere isquemia mesentérica aguda hasta que se demuestre lo contrario 1
• Caveat crítico: La ausencia de peritonitis NO excluye isquemia intestinal—el lactato y gasometría son esenciales 1

Estudios de Laboratorio Iniciales

Solicitar panel básico completo:

• Biometría hemática completa, electrolitos séricos, glucosa, pruebas de función hepática, lipasa y análisis de orina como evaluación inicial estándar 3
• Lactato sérico y gasometría arterial son esenciales para detectar isquemia intestinal 1
• La proteína C reactiva elevada predice complicaciones postoperatorias, aunque tiene utilidad limitada en presentación aguda 1

Caveat importante: Los estudios de laboratorio normales no excluyen patología quirúrgica en etapas tempranas 2

Estudios de Imagen

La tomografía computarizada (TC) de abdomen/pelvis con contraste IV es el estudio definitivo:

• TC es la modalidad de elección para determinar presencia de infección intraabdominal, obstrucción, punto de transición, isquemia intestinal y causas quirúrgicas 2, 1
• Radiografía simple de abdomen es el estudio inicial pero tiene sensibilidad limitada—las placas negativas NO excluyen isquemia mesentérica u obstrucción temprana 1
• La TC ayuda a distinguir obstrucción mecánica de distensión funcional y previene laparotomías innecesarias 1

No realizar imagen adicional si hay signos evidentes de peritonitis difusa y se planea intervención quirúrgica inmediata 2

Manejo Sintomático Inmediato

Reposición de líquidos y control de síntomas:

• Iniciar reanimación con cristaloides IV agresivamente para deshidratación por vómitos 3, 1
• Estado NPO y sonda nasogástrica para descompresión son obligatorios si hay vómitos biliosos o sospecha de obstrucción 1
• Ondansetrón 8 mg sublingual/oral cada 4-6 horas como antiemético de primera línea 3, 4
• Alternativas incluyen prometazina 12.5-25 mg oral/rectal cada 4-6 horas o proclorperazina 5-10 mg cada 6-8 horas 3, 4

Caveat importante: Monitorear prolongación del QTc con ondansetrón, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardíaco 4

Algoritmo de Decisión Según Hallazgos

Si hay signos de peritonitis o inestabilidad hemodinámica:

• Consulta quirúrgica inmediata sin demora 1
• No esperar estudios de imagen si hay signos de shock 1

Si hay sospecha de obstrucción intestinal:

• Obtener TC para identificar punto de transición y evaluar isquemia 1
• Realizar exámenes abdominales seriados cada 4-6 horas para detectar peritonitis 1
• Descompresión nasogástrica y reanimación con líquidos 1

Si hay dolor severo desproporcionado al examen:

• Angiotomografía inmediata y consulta quirúrgica sin demora por sospecha de isquemia mesentérica 1

Si la presentación es menos aguda sin signos peritoneales:

• Considerar causas médicas como gastroenteritis, reflujo gastroesofágico, o gastritis 2
• En pacientes pediátricos, considerar alergia a proteína de leche de vaca que puede simular cuadros gastrointestinales 2

Consideraciones Especiales en Pediatría

• Evaluar estado de hidratación cuidadosamente mediante signos clínicos y gasto urinario 3
• Considerar deficiencia de tiamina si hay vómitos prolongados y considerar suplementación 200-300 mg diarios 3
• El umbral para intervención quirúrgica debe ser apropiado pero no excesivamente bajo en población pediátrica 2

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que ausencia de fiebre excluye patología quirúrgica 2
• No confiar únicamente en radiografía simple para descartar obstrucción o isquemia 1
• No retrasar consulta quirúrgica esperando "mejoría con manejo conservador" si hay signos de alarma 2, 1
• No administrar analgésicos potentes que puedan enmascarar progresión de signos peritoneales antes de evaluación quirúrgica completa 2