Cuándo Pautar Broncodilatador en Polvo Inhalado o Inhalado a Presión
Recomendación Principal
Los inhaladores de dosis medida presurizados (MDI) con cámara espaciadora deben ser la primera línea de tratamiento para la mayoría de los pacientes con EPOC y asma, reservando los inhaladores de polvo seco (DPI) para pacientes que no pueden coordinar la técnica con MDI, y los nebulizadores únicamente para exacerbaciones agudas graves o pacientes con enfermedad severa que han demostrado respuesta objetiva a dosis altas de broncodilatadores. 1
Algoritmo de Selección del Dispositivo
Paso 1: Evaluar la Capacidad del Paciente
Verificar la técnica inhalatoria antes de prescribir cualquier dispositivo:
- El 76% de los pacientes con EPOC cometen errores importantes al usar MDI, mientras que 10-40% cometen errores similares con DPI, dependiendo del dispositivo 2
- La técnica debe demostrarse al paciente y verificarse periódicamente antes de cambiar o modificar tratamientos inhalados 2, 1
Criterios para selección inicial:
- MDI con espaciador: Primera opción para la mayoría de los pacientes - más conveniente, eficiente y costo-efectivo 1
- MDI activado por respiración: Para pacientes con dificultad para coordinar la activación y la inhalación 1
- DPI: Para pacientes que no pueden usar MDI correctamente a pesar de instrucción adecuada y uso de espaciador 2
Paso 2: Determinar la Severidad de la Enfermedad
Enfermedad leve (pacientes sintomáticos):
- MDI con β-agonista (salbutamol 200-400 μg o terbutalina 500-1000 μg) o anticolinérgico (ipratropium 40-80 μg) según necesidad 2
- Si estos fármacos son inefectivos, deben suspenderse 2
Enfermedad moderada:
- Broncodilatadores inhalados regulares vía MDI o DPI 2
- La mayoría se controla con un solo fármaco; pocos necesitarán terapia combinada 2
- No se requieren broncodilatadores orales habitualmente 2
Enfermedad severa - Considerar nebulizador solo si:
- El paciente ha optimizado el uso de MDI y DPI sin respuesta adecuada 2
- Ha sido evaluado formalmente por un neumólogo 2
- Demuestra mejoría objetiva ≥15% en el flujo espiratorio máximo (PEF) sobre el basal con terapia nebulizada 2
Paso 3: Protocolo de Evaluación para Nebulizador Domiciliario
La mayoría de los pacientes con EPOC pueden tratarse adecuadamente con dosis estándar mediante inhaladores de mano (MDI o DPI). 2 Solo unos pocos con enfermedad severa pueden beneficiarse de dosis altas de broncodilatadores administradas por nebulizador 2.
Evaluación obligatoria antes de prescribir nebulizador:
- Revisar el diagnóstico 2
- Monitoreo de flujo espiratorio máximo en casa: Registrar el mejor de tres lecturas de PEF dos veces al día (mañana y noche, antes del tratamiento) durante mínimo una semana en cada tratamiento 2
- Prueba secuencial de regímenes:
- Primero: Evaluar respuesta a dosis estándar con MDI/DPI que el paciente pueda usar eficientemente 2
- Segundo: Si persiste sintomático, evaluar respuesta a dosis más altas con el mismo dispositivo (ej. terbutalina 1 mg o salbutamol 400 μg con ipratropium 160 μg cuatro veces al día) 2
- Tercero: Solo si hay respuesta pobre o nula a dosis aumentadas, realizar evaluación formal de nebulizador domiciliario 2
Definición de respuesta: Aumento >15% sobre el PEF basal (promedio de dos semanas de registro con terapia inhalada estándar) 2
Situaciones Específicas para Nebulizadores
Exacerbaciones Agudas
Exacerbación leve:
- Broncodilatadores por MDI: salbutamol 200-400 μg o terbutalina 500-1000 μg 2
Exacerbación moderada a severa:
- Salbutamol nebulizado 2.5-5 mg o terbutalina 5-10 mg o ipratropium 500 μg cada 4-6 horas por 24-48 horas 2
- Terapia combinada nebulizada (β-agonista 2.5-10 mg con ipratropium 250-500 μg) en casos más severos, especialmente si respuesta pobre a monoterapia 2
Advertencia crítica: Si el paciente tiene retención de CO₂ y acidosis, el nebulizador debe impulsarse con aire, NO con oxígeno de alto flujo 2, 1
Cambio de Nebulizador a Inhalador de Mano
- El tratamiento nebulizado debe cambiarse a inhalador de mano y los pacientes deben observarse 24-48 horas antes del alta hospitalaria 2
- Cambiar a MDI/DPI tan pronto como la condición se estabilice después de una exacerbación aguda 1
Consideraciones sobre Adherencia
Evidencia reciente (2025) muestra que los DPI tienen significativamente mayor adherencia que los MDI presurizados:
- Para terapia combinada ICS + LABA, el número de DPI adquiridos fue significativamente mayor que MDI 3
- DPI de una vez al día tienen adherencia ligeramente mejor que DPI de dos veces al día 3
- Sin embargo, la adherencia general a todos los inhaladores es baja en pacientes con asma y EPOC 3
Esta evidencia sugiere que, aunque los MDI son primera línea por eficacia y costo, los DPI pueden considerarse cuando la adherencia es un problema identificado, particularmente con formulaciones de una vez al día. 3
Trampas Comunes a Evitar
- No prescribir nebulizador domiciliario sin evaluación formal por especialista respiratorio que incluya monitoreo de PEF y demostración de respuesta objetiva 2
- No asumir que el paciente usa correctamente su inhalador - verificar técnica antes de escalar tratamiento 2, 1
- No usar oxígeno para impulsar nebulizadores en pacientes con retención de CO₂ - usar aire 2, 1
- No continuar con dispositivos inefectivos - si no hay respuesta, suspender y reevaluar 2
- No olvidar que los MDI son más baratos - un dispositivo más caro solo se justifica si el paciente no puede usar MDI correctamente 2