Diagnóstico: Migraña sin Aura
Este cuadro clínico corresponde a migraña sin aura, cumpliendo los criterios diagnósticos de la International Headache Society con cefalea holocraneana pulsátil de intensidad severa (ENA 9/10), náuseas, fotofobia, sonofobia y osmofobia. 1
Criterios Diagnósticos Cumplidos
El paciente presenta:
- Cefalea pulsátil de intensidad severa (ENA 9/10) que cumple con el criterio de dolor moderado a severo 1
- Náuseas como síntoma gastrointestinal asociado 1
- Fotofobia, sonofobia y osmofobia (la osmofobia es altamente específica de migraña) 1, 2
- Fotopsias que representan fenómenos visuales característicos del espectro migrañoso 2
- Duración de 2 días que cae dentro del rango de 4-72 horas requerido para migraña 1
La falta de mejoría con medidas ambientales (suspender pantallas, lugar oscuro) es típica de migraña severa que requiere tratamiento farmacológico específico 1.
Banderas Rojas Ausentes
Es crucial descartar causas secundarias antes de confirmar el diagnóstico de migraña primaria:
- La pérdida de conciencia NUNCA es síntoma de migraña y requeriría evaluación inmediata 2
- Déficits neurológicos persistentes que no resuelven completamente sugieren diagnósticos alternativos 2
- Este es el primer episodio, lo cual requiere documentación cuidadosa para establecer el patrón 2
Tratamiento Agudo Inmediato
Primera Línea para Migraña Moderada-Severa
Para esta migraña severa (ENA 9/10), el tratamiento de primera línea son los triptanes, NO los analgésicos simples. 1, 3
- Sumatriptán 50-100 mg vía oral es el tratamiento específico recomendado 1, 3
- Los triptanes deben administrarse temprano en el ataque cuando la cefalea aún es leve para máxima eficacia, pero en este caso con 2 días de evolución, aún está indicado 1, 3
- El sumatriptán logra respuesta (reducción a dolor leve o ausente) en 61-62% a las 2 horas y 78-79% a las 4 horas con dosis de 50-100 mg 3
- No hay diferencia significativa entre 50 mg y 100 mg, por lo que iniciar con 50 mg es apropiado 3
Terapia Adyuvante
- Antiemético (metoclopramida 10 mg) para las náuseas y para mejorar la motilidad gástrica que está alterada durante el ataque 1
- Los AINEs (ibuprofeno 400-600 mg o diclofenaco potásico 50 mg) pueden combinarse con el triptán para reducir recurrencias 1
Alternativas si Triptanes Fallan
Si el sumatriptán no proporciona alivio después de 3 ataques consecutivos tratados adecuadamente:
- Probar otro triptán diferente (rizatriptán, zolmitriptán) ya que la respuesta varía entre triptanes 1
- Sumatriptán subcutáneo 6 mg para pacientes con vómitos o que alcanzan intensidad máxima rápidamente 1
- Ketorolaco parenteral para migrañas severas refractarias 1
Manejo a Corto Plazo
Educación crítica del paciente:
- Tomar el triptán en ataques futuros cuando la cefalea aún es LEVE, no esperar a que sea severa 1
- Evitar uso excesivo de medicación aguda (>10 días/mes para triptanes, >15 días/mes para analgésicos simples) para prevenir cefalea por sobreuso de medicamentos 1
- Implementar diario de cefalea para documentar frecuencia, duración, síntomas asociados y uso de medicación 2, 4
Consideraciones Diagnósticas Adicionales
Dado que este es el primer episodio, se requiere:
- Examen físico neurológico completo para excluir causas secundarias 2
- Neuroimagen (RM cerebral preferida) SOLO si hay banderas rojas: déficits neurológicos persistentes, cambio en patrón de cefalea, síntomas atípicos 2, 4
- Para confirmar migraña sin aura se requieren al menos 5 ataques cumpliendo criterios, por lo que este primer episodio debe codificarse como "probable migraña sin aura" hasta documentar episodios adicionales 1
Seguimiento y Prevención
- Si los ataques ocurren con frecuencia (≥4 días/mes con discapacidad significativa), considerar terapia preventiva 1
- Identificar y modificar factores predisponentes: calidad de sueño, condición física, estrés 1
- Monitorear para transformación a migraña crónica (≥15 días de cefalea/mes) que ocurre en hasta 3% de pacientes con migraña episódica anualmente 1
Trampa común: No confundir factores agravantes (actividad física que empeora el dolor durante el ataque) con factores desencadenantes verdaderos (que precipitan el ataque). 1