Manejo de la EPOC según GOLD
El manejo de la EPOC debe basarse en la clasificación por grupos (A, B, C, D) según síntomas y riesgo de exacerbaciones, con tratamiento farmacológico escalonado que prioriza broncodilatadores de acción prolongada y considera terapia triple en pacientes con alto riesgo de exacerbaciones.
Diagnóstico y Clasificación
La espirometría es obligatoria para el diagnóstico clínico de EPOC, requiriendo un cociente FEV1/FVC post-broncodilatador <0.70, síntomas apropiados y exposición significativa a estímulos nocivos como el tabaquismo 1.
El sistema de clasificación GOLD categoriza a los pacientes en cuatro grupos (A, B, C, D) basándose en síntomas y historia de exacerbaciones, ya no utilizando la severidad espirométrica como impulsor primario de las decisiones de tratamiento 1.
Algoritmo de Tratamiento Farmacológico por Grupos
Grupo A (Pocos síntomas, bajo riesgo de exacerbaciones)
- Iniciar con broncodilatador de acción corta según necesidad para alivio sintomático 1.
- Si persisten síntomas, considerar un broncodilatador de acción prolongada (LABA o LAMA) 2.
- Evaluar el efecto y continuar, suspender o probar una clase alternativa de broncodilatador 2.
Grupo B (Más síntomas, bajo riesgo de exacerbaciones)
- Iniciar tratamiento con un broncodilatador de acción prolongada, preferiblemente LAMA sobre LABA 1.
- Si persisten síntomas: escalar a LAMA + LABA 2.
Grupo C (Pocos síntomas, alto riesgo de exacerbaciones)
- Iniciar con monoterapia LAMA como tratamiento inicial preferido 1.
- Si ocurren exacerbaciones adicionales: escalar a LAMA + LABA o considerar LABA + ICS 2.
- Considerar roflumilast si FEV1 <50% del predicho y el paciente tiene bronquitis crónica 2.
Grupo D (Más síntomas, alto riesgo de exacerbaciones)
- Iniciar con terapia combinada LAMA + LABA 1.
- Si persisten síntomas o exacerbaciones adicionales: escalar a terapia triple (LAMA + LABA + ICS) 2.
- Considerar macrólidos en ex-fumadores, especialmente si experimentaron al menos una hospitalización por exacerbación en el año previo, aunque debe considerarse el riesgo de desarrollar organismos resistentes 2.
- Considerar roflumilast si FEV1 <50% del predicho y bronquitis crónica 2.
Tratamiento No Farmacológico
Intervenciones Prioritarias
La cesación del tabaquismo es la intervención individual más importante que influye en la historia natural de la EPOC 1.
Programas de rehabilitación pulmonar: Los pacientes en grupos B, C y D con alta carga sintomática deben participar en programas completos de rehabilitación que consideren características individuales y comorbilidades 2, 1.
Entrenamiento físico: La combinación de entrenamiento de carga constante o por intervalos con entrenamiento de fuerza proporciona mejores resultados que cualquier método solo 2.
Vacunación
- Vacunación contra influenza recomendada anualmente para todos los pacientes con EPOC 2, 1.
- Vacunas neumocócicas PCV13 y PPSV23 recomendadas para todos los pacientes mayores de 65 años 2.
- PPSV23 también recomendada para pacientes más jóvenes con EPOC y comorbilidades significativas, incluyendo enfermedad cardíaca o pulmonar crónica 2.
Soporte Nutricional y Educación
- Suplementación nutricional recomendada para pacientes desnutridos con EPOC 2.
- Los programas educativos deben incluir: cesación del tabaquismo, información básica sobre EPOC, aspectos del tratamiento médico (medicamentos respiratorios y dispositivos de inhalación), estrategias para minimizar la disnea, consejo sobre cuándo buscar ayuda, y posiblemente discusión de directivas anticipadas y cuidados al final de la vida 2.
Manejo de Exacerbaciones Agudas
Tratamiento de Primera Línea
- β2-agonistas inhalados de acción corta con o sin anticolinérgicos de acción corta son los broncodilatadores iniciales 3, 1.
- Corticosteroides sistémicos mejoran la función pulmonar, oxigenación y acortan el tiempo de recuperación 3, 1.
- Antibióticos cuando estén indicados (esputo purulento, falla de antibióticos previos, o exacerbaciones severas que requieren hospitalización) 3.
Terapia Adyuvante
- Sulfato de magnesio IV puede considerarse como terapia adyuvante en casos severos con respuesta subóptima al tratamiento inicial estándar 3.
- Los metilxantinas no se recomiendan debido a efectos secundarios 3.
Oxigenoterapia y Ventilación
Oxigenoterapia a Largo Plazo
Indicada para pacientes estables que tienen 2:
- PaO2 ≤7.3 kPa (55 mmHg) o SaO2 ≤88%, con o sin hipercapnia, confirmado dos veces durante un período de 3 semanas; o
- PaO2 entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO2 de 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiere insuficiencia cardíaca congestiva, o policitemia (hematocrito >55%).
Ventilación No Invasiva (VNI)
- La VNI puede considerarse en un grupo seleccionado de pacientes, particularmente aquellos con hipercapnia diurna pronunciada y hospitalización reciente, aunque existe evidencia contradictoria sobre su efectividad 2.
- En pacientes con EPOC y apnea obstructiva del sueño, la presión positiva continua en las vías respiratorias está indicada 2.
Opciones Intervencionistas y Quirúrgicas
En pacientes seleccionados con enfisema heterogéneo u homogéneo e hiperinflación significativa refractaria a cuidado médico optimizado, pueden considerarse modos broncoscópicos o quirúrgicos de reducción de volumen pulmonar (válvulas endobronquiales unidireccionales o espirales pulmonares) 2, 1.
Bullectomía quirúrgica puede considerarse en pacientes seleccionados con bulla grande 2.
Trasplante pulmonar puede considerarse en pacientes seleccionados con EPOC muy severa y sin contraindicaciones relevantes 2, 1.
Consideraciones Especiales sobre ICS
- Suspender ICS: Esta recomendación está respaldada por datos que muestran un riesgo elevado de efectos adversos (incluyendo neumonía) y ningún daño significativo por la retirada de ICS 2.
Diagnóstico Diferencial en Exacerbaciones
Siempre excluir 4:
- Síndrome coronario agudo (especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular coexistente)
- Insuficiencia cardíaca aguda descompensada/edema pulmonar
- Embolia pulmonar (especialmente en pacientes con movilidad reducida u hospitalización reciente)
- Neumonía (la radiografía de tórax es obligatoria)
- Neumotórax (particularmente en pacientes con enfisema bulloso)