Cuándo Reiniciar ARA-II, Empagliflozina y Espironolactona Después de Falla Renal Aguda
Los ARA-II y la espironolactona deben reiniciarse cuando la TFG se haya estabilizado y el estado de volumen esté optimizado, mientras que la empagliflozina requiere una TFG ≥30 mL/min/1.73 m² para su reinicio seguro. 1, 2
Antagonistas del Receptor de Angiotensina II (ARA-II)
Momento del Reinicio
La reintroducción de ARA-II debe considerarse cuando la TFG se ha estabilizado y el estado de volumen está optimizado. 1
- La evidencia muestra que NO reiniciar estos agentes después de cirugía se asoció con aumento de mortalidad a 30 días, posiblemente por rebote hipertensivo causando descompensación cardíaca aguda 1
- El riesgo-beneficio debe evaluarse cuidadosamente, ya que la hipotensión y la disminución de la fracción de filtración son efectos adversos reconocidos que pueden causar o exacerbar la falla renal aguda 1
Protocolo de Reinicio
- Verificar función renal y electrolitos séricos antes del reinicio 1, 3
- Iniciar con dosis bajas: candesartán 4-8 mg una vez al día o valsartán 40 mg dos veces al día 1
- Revalorar función renal y electrolitos séricos dentro de 1 semana del reinicio 1, 3
- Monitoreo más frecuente en pacientes con TFG <60 mL/min/1.73 m² 2
Contraindicaciones para el Reinicio
- Pacientes que reciben simultáneamente IECA y antagonista de aldosterona 1
- Hiperpotasemia persistente (K+ >5.5 mmol/L) 1
- Creatinina >220 μmol/L (2.5 mg/dL) sin estabilización 1
- Hipotensión sintomática no resuelta 1
Espironolactona
Momento del Reinicio
La espironolactona puede reiniciarse cuando la creatinina sea <220 μmol/L (2.5 mg/dL) y el potasio <5.5 mmol/L, con función renal estabilizada. 1
Protocolo de Reinicio
- Verificar función renal y electrolitos séricos 1
- Dosis inicial: 25 mg una vez al día 1
- Revalorar función renal y electrolitos a 1 y 4 semanas después de iniciar 1
- Monitoreo continuo a 1,2,3 y 6 meses después de alcanzar dosis de mantenimiento, luego cada 6 meses 1
Parámetros de Seguridad
- Si K+ sube a >5.5 mmol/L: reducir dosis a la mitad (ej. 25 mg en días alternos) 1
- Si K+ sube a ≥6.0 mmol/L: suspender inmediatamente 1
- Si creatinina sube a >220 μmol/L (2.5 mg/dL): reducir dosis a la mitad 1
- Si creatinina sube a >310 μmol/L (3.5 mg/dL): suspender inmediatamente 1
Evidencia de Protección Renal
- Un estudio experimental demostró que la espironolactona administrada antes o después de lesión renal isquémica previene el desarrollo de enfermedad renal crónica al evitar la activación de vías fibróticas e inflamatorias 4
- La combinación de tiazida y antagonista de aldosterona tiene mayor riesgo de falla renal aguda que otras combinaciones de diuréticos 5
Empagliflozina
Momento del Reinicio
La empagliflozina NO debe reiniciarse hasta que la TFG sea ≥30 mL/min/1.73 m² de manera persistente, y está contraindicada con TFG <30 mL/min/1.73 m². 2
Consideraciones Específicas
- Suspender temporalmente en situaciones de ingesta oral reducida (enfermedad aguda o ayuno) o pérdidas de líquidos (enfermedad gastrointestinal o exposición excesiva al calor) 2
- Monitorear signos y síntomas de lesión renal aguda durante el reinicio 2
- Evaluar función renal antes del reinicio y monitorear periódicamente después 2
- Monitoreo más frecuente recomendado en pacientes con TFG <60 mL/min/1.73 m² 2
Factores de Riesgo a Considerar Antes del Reinicio
- Hipovolemia 2
- Insuficiencia renal crónica 2
- Insuficiencia cardíaca congestiva 2
- Medicamentos concomitantes (diuréticos, IECA, ARA-II, AINE) 2
Evidencia de Protección Tubular
- Un estudio en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada mostró que empagliflozina redujo significativamente marcadores de lesión tubular renal (TIMP-2 e IGFBP7) después de 3 días de tratamiento 6
- Esta reducción se mantuvo significativa al día 7, sugiriendo efectos protectores renales más allá del efecto diurético 6
Algoritmo de Decisión Integrado
Paso 1: Evaluación Inicial
- Medir TFG, creatinina sérica y potasio 1, 3, 2
- Evaluar estado de volumen y presión arterial 1
- Identificar causa de la falla renal aguda 1
Paso 2: Criterios de Estabilización
- TFG estabilizada (sin cambios significativos por 48-72 horas) 1, 3
- Estado de volumen optimizado (euvolemia clínica) 1, 3
- Resolución de enfermedad aguda precipitante 3, 2
Paso 3: Orden de Reinicio Sugerido
Primero: ARA-II (si TFG estabilizada y K+ <5.5 mmol/L) 1, 3
- Iniciar con dosis bajas
- Revalorar en 1 semana
Segundo: Espironolactona (si creatinina <220 μmol/L y K+ <5.5 mmol/L después de 1 semana con ARA-II) 1
- Iniciar 25 mg/día
- Monitoreo estrecho de K+ y creatinina
Tercero: Empagliflozina (solo si TFG ≥30 mL/min/1.73 m² de manera persistente) 2
- Asegurar estado de hidratación adecuado
- Evitar en situaciones de riesgo de hipovolemia
Trampas Comunes a Evitar
- No reiniciar ARA-II prematuramente en pacientes hipovolémicos: puede precipitar nueva lesión renal 1
- No combinar IECA + ARA-II + espironolactona: riesgo excesivo de hiperpotasemia 1
- No reiniciar empagliflozina con TFG <30 mL/min/1.73 m²: contraindicado y sin beneficio 2
- No olvidar que la combinación tiazida + espironolactona tiene mayor riesgo de falla renal aguda que otras combinaciones: considerar furosemida en su lugar 5
- No descontinuar permanentemente sin reevaluación: la falta de reinicio se asocia con mayor mortalidad en algunos contextos 1