What is the recommended approach for restarting losartan (angiotensin II receptor antagonist) after acute renal failure with hemodynamic instability?

Reinicio de Losartán Después de Falla Renal Aguda Hemodinámica

El losartán debe reiniciarse solo después de que la función renal se haya estabilizado, el estado de volumen esté optimizado, y la enfermedad aguda se haya resuelto, comenzando con dosis bajas (25 mg diarios) y monitoreando la creatinina sérica y el potasio dentro de 1 semana del reinicio. 1

Momento Apropiado para el Reinicio

Esperar la estabilización completa antes de reiniciar:

• La tasa de filtración glomerular (TFG) debe haberse estabilizado y no estar en descenso activo 1
• El estado de volumen debe estar optimizado, sin depleción significativa de volumen o sal 2
• La enfermedad aguda intercurrente debe haberse resuelto completamente 1
• La presión arterial media debe ser >65 mm Hg para evitar hipotensión sintomática 3, 2
• Los inhibidores de la ECA pueden reiniciarse de manera segura después de la resolución de un episodio de falla renal aguda, particularmente si la condición subyacente está manejada, y este principio se aplica igualmente a los ARBs 3

Protocolo de Reinicio

Dosis inicial y titulación:

• Comenzar con 25 mg de losartán una vez al día, independientemente de la dosis previa 1, 4
• Titular la dosis no más frecuentemente que cada 2 semanas 4
• El objetivo es alcanzar al menos 50 mg diarios para beneficios cardiovasculares y renales óptimos 4
• La dosis máxima es 100 mg diarios 4

Monitoreo obligatorio:

• Medir creatinina sérica y potasio dentro de 2-4 días después del reinicio 1, 4
• Repetir creatinina sérica y potasio dentro de 1 semana del reinicio 1
• Monitorear la función renal periódicamente después del reinicio 2
• Un aumento de creatinina sérica de 10-20% es aceptable y no requiere suspensión 3

Contraindicaciones Absolutas para el Reinicio

No reiniciar losartán si:

• Existe estenosis bilateral de arteria renal o estenosis en riñón solitario 2, 5, 6
• El paciente tiene depleción severa de volumen o sal no corregida 2
• Hay insuficiencia cardíaca congestiva severa con dependencia de angiotensina II 2, 7
• La presión arterial es <90/60 mm Hg o hay hipotensión sintomática 2
• El potasio sérico es >5.5 mEq/L 3

Situaciones de Alto Riesgo Requieren Precaución Extrema

Factores de riesgo que aumentan la probabilidad de deterioro renal con losartán:

• Edad avanzada (>65 años) 1, 8
• Enfermedad renal crónica preexistente (TFG <60 mL/min) 1, 2
• Diabetes mellitus 1, 6
• Uso concomitante de diuréticos de asa en dosis altas 5, 8
• Terapia con múltiples fármacos nefrotóxicos 1
• Historia de episodios previos de falla renal aguda 1

El caso reportado de anuria transitoria repetida después de losartán en un paciente con riñón solitario y estenosis de arteria renal subraya que la activación severa del sistema renina-angiotensina (por insuficiencia cardíaca y diuréticos) combinada con bloqueo de receptores de angiotensina II puede causar caída crítica en la presión de filtración glomerular 5

Alternativas Antihipertensivas Durante la Fase Aguda

Si se requiere control de presión arterial antes de que sea seguro reiniciar losartán:

• Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos (amlodipino 2.5-10 mg diarios) tienen efectos mínimos en la hemodinámica renal 3, 1
• Diuréticos de asa (furosemida) son preferidos en pacientes con sobrecarga de volumen y disfunción renal moderada a severa 3, 1
• Betabloqueadores si hay enfermedad cardíaca isquémica o insuficiencia cardíaca concomitante 3, 1
• Diuréticos tiazídicos solo en falla renal aguda leve a moderada (TFG >30 mL/min) 3

Errores Comunes a Evitar

Trampas clínicas críticas:

• No reiniciar losartán a la dosis completa previa; siempre comenzar con 25 mg 1
• No combinar losartán con inhibidores de la ECA o inhibidores directos de renina debido al riesgo sustancialmente aumentado de hiperkalemia e hipotensión 3, 4, 2
• No usar suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio concomitantemente 3, 2
• No asumir que la ausencia de estenosis de arteria renal conocida elimina el riesgo; considerar arteriografía si hay sospecha clínica 5, 6
• No reiniciar durante enfermedad intercurrente, cirugía mayor, preparación intestinal para colonoscopia, o administración planificada de radiocontraste intravenoso 1

Consideraciones Especiales

Ajuste de dosis en insuficiencia renal crónica:

• No se requiere ajuste de dosis para losartán en cualquier grado de insuficiencia renal, incluyendo enfermedad renal terminal en hemodiálisis 4, 2, 9
• Sin embargo, el riesgo de hiperkalemia está elevado, requiriendo monitoreo más frecuente 4, 2
• Los parámetros farmacocinéticos de losartán y su metabolito activo E3174 cambian de manera clínicamente irrelevante a través del rango de insuficiencia renal 9

Evidencia de seguridad:

• El ensayo ELITE mostró una incidencia de 10.5% de disfunción renal inducida por losartán en pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca congestiva, idéntica a la de captopril 7
• Múltiples reportes de casos demuestran que el deterioro renal con losartán es reversible al descontinuar el agente 7, 5, 6, 8
• No hay evidencia que sugiera que losartán sea mejor tolerado que los inhibidores de la ECA desde el punto de vista de toxicidad renal 7