What medications are recommended for heart failure associated with restrictive cardiomyopathy?

Tratamiento Farmacológico de la Insuficiencia Cardíaca Asociada a Miocardiopatía Restrictiva

En la miocardiopatía restrictiva con insuficiencia cardíaca, los diuréticos de asa son el pilar fundamental del tratamiento sintomático, utilizados con precaución para evitar la reducción excesiva de la precarga que puede comprometer el gasto cardíaco. 1

Enfoque Terapéutico Principal

Diuréticos: Manejo de la Congestión

• Los diuréticos deben usarse judiciosamente cuando hay episodios de sobrecarga de volumen, pero con extrema cautela para no disminuir excesivamente la precarga y reducir así el volumen sistólico y el gasto cardíaco 1
• Iniciar con dosis bajas de diuréticos de asa (furosemida 20-40 mg, bumetanida 0.5-1.0 mg, o torsemida 10-20 mg una vez al día) y titular según la respuesta clínica 1
• El objetivo es eliminar la evidencia clínica de retención de líquidos sin causar depleción de volumen excesiva 1
• Advertencia crítica: En la miocardiopatía restrictiva, el ventrículo depende críticamente de presiones de llenado adecuadas; la diuresis excesiva puede precipitar hipotensión severa y bajo gasto cardíaco 1

Betabloqueadores: Control de Frecuencia Cardíaca

• Los betabloqueadores son fundamentales para disminuir la frecuencia cardíaca y aumentar el período diastólico, permitiendo mejor llenado ventricular 1
• Iniciar con dosis muy bajas (bisoprolol 1.25 mg, carvedilol 3.125 mg dos veces al día, o metoprolol succinato 12.5-25 mg una vez al día) y titular gradualmente 1
• El aumento del tiempo de llenado diastólico es particularmente importante en la miocardiopatía restrictiva donde la relajación ventricular está comprometida 1

Inhibidores de la ECA: Mejora de la Distensibilidad

• Los inhibidores de la ECA pueden mejorar la relajación y la distensibilidad cardíaca directamente, y tienen un efecto a largo plazo mediante la regresión de la hipertrofia 1
• Iniciar con dosis bajas y titular gradualmente, monitorizando la presión arterial y la función renal 1, 2
• Son particularmente útiles si hay hipertensión concomitante 1

Antagonistas de Calcio (Verapamilo)

• Los antagonistas de calcio tipo verapamilo pueden usarse para disminuir la frecuencia cardíaca y aumentar el período diastólico 1
• El verapamilo puede conducir a una mejora funcional en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, que comparte características fisiopatológicas con algunas formas de miocardiopatía restrictiva 1
• Evitar dihidropiridinas de primera generación que pueden causar taquicardia refleja 1

Manejo de Comorbilidades Específicas

Fibrilación Auricular

• Para la fibrilación auricular persistente, siempre debe considerarse la cardioversión eléctrica, aunque su tasa de éxito puede depender de la duración de la fibrilación auricular y el tamaño de la aurícula izquierda 1
• En fibrilación auricular permanente, el control de frecuencia es obligatorio: betabloqueadores, glucósidos digitálicos o la combinación pueden considerarse 1
• En pacientes sintomáticos, los glucósidos digitálicos son la primera opción 1

Angina o Hipertensión Concomitante

Si hay angina presente:

• Optimizar la terapia existente (betabloqueadores) 1
• Considerar revascularización coronaria 1
• Agregar nitratos de acción prolongada 1
• Si no tiene éxito: agregar derivados de dihidropiridina de segunda generación 1

Si hay hipertensión presente:

• Optimizar dosis de inhibidores de la ECA, betabloqueadores y diuréticos 1
• Agregar espironolactona o ARA II si no están presentes 1
• Si no tiene éxito: probar derivados de dihidropiridina de segunda generación 1

Terapias Adicionales en Casos Seleccionados

Antagonistas de Aldosterona

• La espironolactona en dosis bajas (12.5-25 mg diarios) puede considerarse en pacientes con clase funcional III-IV que han mejorado de clase IV en los 6 meses previos 1
• Requiere monitoreo estricto de potasio sérico (<5.0 mEq/L) y función renal (creatinina ≤2.5 mg/dL en hombres o ≤2.0 mg/dL en mujeres) 1

Glucósidos Cardíacos

• Los glucósidos cardíacos (digoxina) a menudo se agregan en casos de insuficiencia cardíaca avanzada 1
• Útiles particularmente en presencia de fibrilación auricular para control de frecuencia 3

Estrategias para Insuficiencia Cardíaca Refractaria

Combinación de Diuréticos

• Las combinaciones de diuréticos (un diurético de asa con una tiazida como metolazona 2.5-10 mg) son frecuentemente útiles en casos refractarios 1
• Monitorear estrechamente electrolitos y función renal con terapia combinada 1

Consideraciones Avanzadas

• Los pacientes que persisten en clase funcional IV a pesar del tratamiento óptimo deben reconsiderarse para trasplante cardíaco 1
• Considerar tratamiento paliativo en pacientes terminales, por ejemplo, opiáceos para el alivio de síntomas 1

Advertencias Críticas y Errores Comunes

Errores a evitar:

• No tratar la miocardiopatía restrictiva igual que la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: la respuesta a las terapias difiere significativamente 4
• Evitar diuresis excesiva que puede llevar a hipotensión y empeoramiento de la función renal 5
• No usar dosis inapropiadamente altas de diuréticos que conducirán a contracción de volumen, aumentando el riesgo de hipotensión e insuficiencia renal 1
• Evitar el uso de antiarrítmicos excepto amiodarona en casos de taquicardia ventricular sostenida sintomática 1

Monitoreo Esencial

• Medir electrolitos séricos, nitrógeno ureico y creatinina durante la titulación de medicamentos para insuficiencia cardíaca, incluyendo diuréticos 1
• Evaluar regularmente el estado de volumen, presión arterial y función renal 5
• Monitorear potasio y función renal cada 5-7 días después del inicio del tratamiento hasta que los valores sean estables, luego cada 3-6 meses 1