What are the diagnosis and treatment options for endometriosis?

Diagnóstico y Tratamiento de la Endometriosis

Signos y Síntomas Clínicos

La endometriosis afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por dolor pélvico crónico (presente en 90% de los casos), dismenorrea, dispareunia profunda, dolor pélvico no menstrual, y dolor de espalda sacro durante la menstruación. 1, 2, 3

Presentación Clínica Específica:

• Dolor pélvico: El 90% de las pacientes reportan dolor pélvico, siendo la dismenorrea el síntoma más común 2
• Infertilidad: Aproximadamente 50% de las pacientes con endometriosis experimentan infertilidad, y 26% reportan infertilidad como síntoma principal 1, 2
• Dispareunia profunda: Dolor durante las relaciones sexuales es un síntoma característico 1, 3
• Dolor de espalda sacro: Específicamente asociado con la menstruación 1

Punto crítico: La severidad del dolor tiene poca relación con el tipo de lesiones vistas por laparoscopia, pero la profundidad de las lesiones de endometriosis sí correlaciona con la severidad del dolor 1

Diagnóstico

Diagnóstico Clínico Inicial

El diagnóstico puede sospecharse clínicamente basándose en síntomas característicos, apoyado por hallazgos del examen físico e imágenes, sin requerir cirugía inmediata. 2, 3

• Importante: Un examen físico e imágenes normales NO excluyen el diagnóstico 2
• El retraso diagnóstico promedia 5-12 años después del inicio de síntomas, con la mayoría de mujeres consultando 3 o más clínicos antes del diagnóstico 2, 3

Estudios de Imagen Preoperatorios

Las imágenes preoperatorias reducen la morbilidad, mortalidad y necesidad de cirugías repetidas, por lo que deben obtenerse antes de cualquier intervención quirúrgica. 4, 1

• Ultrasonido transvaginal con protocolo expandido: Requiere entrenamiento especial con curva de aprendizaje de al menos 40 exámenes, permite identificar y "mapear" endometriosis profunda 1
• Resonancia magnética pélvica: Recomendada por el American College of Radiology para mapear la extensión de la enfermedad, identificar lesiones infiltrantes profundas y planificar el abordaje quirúrgico 4, 1

Diagnóstico Quirúrgico Definitivo

Históricamente, el diagnóstico definitivo requería laparoscopia diagnóstica con confirmación histológica, aunque las guías actuales apoyan el diagnóstico clínico sin cirugía en muchos casos. 1, 2

Trampa común a evitar: Confiar únicamente en la inspección visual para el diagnóstico sin confirmación histológica, especialmente para lesiones no clásicas 1

Clasificación Quirúrgica

La World Endometriosis Society recomienda que todas las mujeres sometidas a cirugía deben tener completada la clasificación r-ASRM, las mujeres con endometriosis profunda deben tener adicionalmente completada la clasificación Enzian, y las mujeres con preocupaciones de fertilidad deben tener adicionalmente completado el EFI. 5, 1

Sistema de Clasificación Recomendado:

• r-ASRM (revised American Society for Reproductive Medicine): Sistema estándar para todas las pacientes 5, 1
• Clasificación Enzian: Específicamente para endometriosis infiltrante profunda 5, 1
• EFI (Endometriosis Fertility Index): Para evaluar el potencial de fertilidad en mujeres con endometriosis 5, 1

Trampa común a evitar: No completar la documentación de clasificación apropiada durante la cirugía (r-ASRM, Enzian, EFI) 1

Tratamiento

Tratamiento de Primera Línea: AINEs

Los AINEs deben ser el primer agente para el alivio inmediato del dolor, utilizados en dosis y horarios apropiados para control óptimo del dolor. 4, 1, 6

Tratamiento Hormonal de Primera Línea

Los anticonceptivos orales combinados y las progestinas son opciones de primera línea igualmente efectivas con perfiles de seguridad superiores, y deben ofrecerse a mujeres sintomáticas premenopáusicas que no desean embarazo actualmente. 4, 2, 7

• Los anticonceptivos orales combinados continuos son tan efectivos como los agonistas de GnRH para el control del dolor, causando muchos menos efectos secundarios, con beneficios que incluyen bajo costo, efectos secundarios mínimos y amplia disponibilidad 4
• Las progestinas demuestran eficacia similar a los anticonceptivos orales en reducir el dolor y el tamaño de las lesiones 4
• En un metaanálisis en red (n=1680,15 ensayos clínicos), los tratamientos hormonales incluyendo anticonceptivos orales combinados, progestinas y agonistas de GnRH llevaron a reducción del dolor clínicamente significativa comparado con placebo, con diferencias medias entre 13.15 y 17.6 puntos (escala visual análoga 0-100) con poca diferencia en efectividad entre opciones 2

Limitaciones importantes: Las progestinas y anticonceptivos orales de dosis baja no tienen éxito en un tercio de las mujeres sintomáticas globalmente, probablemente como resultado de resistencia a la progesterona 7

Tratamiento Hormonal de Segunda Línea

Si los AINEs y terapias hormonales de primera línea son insuficientes, los agonistas de GnRH por al menos 3 meses proporcionan alivio significativo del dolor y son apropiados para dolor pélvico crónico, incluso sin confirmación quirúrgica de endometriosis. 4, 1, 6

• Crítico: Cuando se usan agonistas de GnRH a largo plazo, debe implementarse terapia de "add-back" para reducir la pérdida de mineral óseo sin reducir la eficacia del alivio del dolor 4, 1, 6
• Trampa común a evitar: No implementar terapia de add-back cuando se usan agonistas de GnRH a largo plazo, lo que puede llevar a pérdida de mineral óseo 1
• Los antagonistas de GnRH orales constituyen una alternativa terapéutica efectiva y tolerable cuando los medicamentos de primera línea no funcionan, con menos efectos secundarios que otras terapias 7
• Danazol por al menos 6 meses muestra eficacia equivalente a los agonistas de GnRH en reducir el dolor, con evidencia de Nivel A apoyando su uso 4

Tratamiento Quirúrgico

La cirugía debe considerarse cuando el tratamiento médico es inefectivo, contraindicado, o para endometriosis severa, siendo la escisión quirúrgica por un especialista el tratamiento definitivo. 4, 2

• La cirugía proporciona reducción significativa del dolor durante los primeros seis meses después del procedimiento 1
• Limitación crítica: Hasta 44% de las mujeres experimentan recurrencia de síntomas dentro de un año después de la cirugía 4, 1, 2
• El 11-19% de individuos con endometriosis no tienen reducción del dolor con medicamentos hormonales y 25-34% experimentan dolor pélvico recurrente dentro de 12 meses de descontinuar el tratamiento hormonal 2
• Aproximadamente 25% de pacientes que se someten a histerectomía por endometriosis experimentan dolor pélvico recurrente y 10% se someten a cirugía adicional 2

La histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral permanece como el abordaje definitivo para mujeres con paridad completa, proporcionando tratamiento definitivo para el dolor en candidatas apropiadas. 4

Terapias Complementarias

• La aplicación de calor en el abdomen o espalda puede ayudar a reducir el dolor tipo cólico 6
• La acupresión en puntos específicos puede ayudar a reducir el dolor 6
• La aromaterapia con lavanda puede aumentar la satisfacción y reducir el dolor o ansiedad 6

Consideraciones Críticas para el Manejo

Ninguna terapia médica ha demostrado erradicar completamente las lesiones de endometriosis, destacando la necesidad de tratamiento multimodal. 4, 1, 6

• No hay evidencia de que el tratamiento afecte la fertilidad futura de mujeres con endometriosis 1
• La supresión hormonal no debe usarse en mujeres que buscan embarazo activamente 4
• La terapia de reemplazo hormonal con estrógeno NO está contraindicada después de histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral por endometriosis 4, 1
• La endometriosis debe entenderse como una enfermedad sistémica crónica con múltiples manifestaciones más allá de los parámetros de la enfermedad ginecológica clásica 3, 7