Contraindicaciones del Diltiazem
El diltiazem está absolutamente contraindicado en pacientes con síndrome del seno enfermo sin marcapasos funcional, bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos, hipotensión (presión sistólica <90 mmHg), insuficiencia cardíaca descompensada o disfunción ventricular izquierda severa, y síndrome de Wolff-Parkinson-White con fibrilación/flutter auricular. 1, 2
Contraindicaciones Absolutas
Las siguientes condiciones representan contraindicaciones absolutas según la FDA y las guías de la American College of Cardiology:
- Trastornos de conducción cardíaca: Síndrome del seno enfermo, bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos ventricular funcional 1, 3
- Hipotensión: Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg 1, 2
- Insuficiencia cardíaca descompensada: Pacientes con disfunción ventricular izquierda severa, edema pulmonar documentado por radiografía, o signos clínicos de insuficiencia cardíaca 1, 3, 4
- Shock cardiogénico: Contraindicación absoluta debido a los efectos inotrópicos negativos 2, 1
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White con fibrilación/flutter auricular: Puede precipitar fibrilación ventricular al acelerar la conducción por la vía accesoria 2, 4
- Infarto agudo de miocardio con congestión pulmonar: Documentado por radiografía al ingreso 1
Contraindicaciones Relativas y Precauciones Importantes
Combinación con Betabloqueadores
- La combinación de diltiazem con betabloqueadores requiere monitoreo extremadamente cuidadoso debido al riesgo sinérgico de bradicardia severa, bloqueo AV, hipotensión y empeoramiento de insuficiencia cardíaca 3, 5, 6
- Esta combinación puede causar shock cardiogénico inducido por fármacos, especialmente en pacientes con alta susceptibilidad miocárdica 7
- Evitar en pacientes con intervalo PR >0.24 segundos, bradicardia preexistente, o hipotensión 3, 2
Disfunción Ventricular Izquierda
- Usar con extrema precaución en pacientes con fracción de eyección reducida debido a los efectos inotrópicos negativos del diltiazem 3, 4
- Los análisis retrospectivos de los estudios DAVIT y MDPIT concluyeron que la administración de diltiazem a pacientes con disfunción ventricular izquierda tiene un efecto perjudicial sobre la mortalidad 3
- En fibrilación auricular con insuficiencia cardíaca, el diltiazem puede exacerbar los síntomas debido a sus efectos inotrópicos negativos 4
Otras Precauciones Clínicas
- Disfunción hepática: El diltiazem se metaboliza por el hígado (CYP3A4), requiere ajuste de dosis 2
- Disfunción renal: Puede requerir ajuste de dosis, especialmente en combinación con betabloqueadores 2, 6
- Pacientes ancianos: Aunque generalmente bien tolerado, requiere titulación cuidadosa 2
- Angina vasoespástica: Paradójicamente, el diltiazem está indicado para esta condición, a diferencia de los betabloqueadores que están contraindicados 3
Interacciones Farmacológicas Importantes
El diltiazem es sustrato de CYP3A4 (mayor) e inhibidor moderado de CYP3A4. Usar con precaución con: 2
- Anticoagulantes: apixaban
- Antifúngicos: itraconazol
- Inmunosupresores: ciclosporina, everolimus
- Otros: bosutinib, ceritinib, cilostazol, ibrutinib, idelalisib, ivabradina, lomitapida, olaparib, ranolazina, rifampicina, simeprevir
No combinar con ivabradina debido al riesgo de bradicardia severa (ambos metabolizados por CYP3A4) 3
Monitoreo Requerido
Cuando se usa diltiazem, monitorear: 2
- Presión arterial y frecuencia cardíaca regularmente
- ECG en pacientes con enfermedad del sistema de conducción
- Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca en pacientes de riesgo
- Pruebas de función hepática si está clínicamente indicado
- Intervalo PR (evitar si >0.24 segundos sin marcapasos)