Manejo de Fibrilación Auricular con Diltiazem en Mantenimiento
El diltiazem es un agente de primera línea recomendado para el control de frecuencia a largo plazo en fibrilación auricular, especialmente en pacientes con función ventricular preservada (FEVI >40%), con dosis de mantenimiento típicas de 120-360 mg diarios en dosis divididas o formulaciones de liberación prolongada. 1
Indicaciones Primarias para Mantenimiento
El diltiazem está recomendado como Clase I para el control crónico de frecuencia en fibrilación auricular persistente o permanente, equiparable a los betabloqueadores como agente de primera elección 1. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología lo posicionan específicamente como primera línea tanto en escenarios agudos como crónicos 1.
Objetivos de Frecuencia Cardíaca
- Meta inicial leniente: <110 lpm en reposo, reservando control más estricto solo para pacientes sintomáticos 1
- Debe medirse la respuesta de frecuencia tanto en reposo como durante ejercicio 2
- El diltiazem es significativamente superior al placebo en reducir la frecuencia cardíaca durante el ejercicio mientras preserva o mejora la tolerancia al ejercicio 1
Dosificación para Mantenimiento
Dosis Oral Estándar
- 120-360 mg diarios en dosis divididas, con formulaciones de liberación lenta disponibles 1
- La dosis media de 240 mg/día es comparable a digoxina en reposo pero superior durante ejercicio máximo (154 vs 170 lpm; p<0.05) 3
- La dosis alta de 360 mg/día proporciona mejor control que digoxina tanto en reposo (79 vs 86 lpm) como en ejercicio (136 vs 170 lpm), pero se asoció con efectos secundarios en 75% de pacientes 3
Transición de IV a Oral
- Después del bolo IV inicial (0.25 mg/kg) e infusión continua (5-15 mg/hora), transicionar a terapia oral de mantenimiento 1
- Las infusiones de 10-15 mg/hora mantienen respuesta en 68-76% de pacientes a las 10 horas 4
Terapia Combinada con Digoxina
La combinación de digoxina con diltiazem es razonable y produce efectos sinérgicos en la conducción del nodo AV, particularmente beneficiosa para taquicardia relacionada con ejercicio que la digoxina sola no puede controlar 1.
- Diltiazem 240 mg/día + digoxina resulta en mejor control que digoxina sola: 67 lpm vs 86 lpm en reposo (p<0.05) y 132 lpm vs 170 lpm durante ejercicio máximo (p<0.05) 3
- Modular dosis para evitar bradicardia excesiva 1
- La terapia combinada mantenida por 21±8 días mostró efecto persistente sin manifestaciones tóxicas ni cambios en concentraciones séricas de digoxina (1.5±0.4 vs 1.3±0.4 ng/ml) 3
- Reduce significativamente el producto presión-frecuencia en reposo de 10,077 a 7,877 mmHg/min (p<0.05) 3
Contraindicaciones Críticas y Precauciones
ADVERTENCIA PRINCIPAL: Disfunción Ventricular
El diltiazem debe evitarse o usarse con extrema precaución en pacientes con fracción de eyección reducida (FEVI ≤40%) debido a efectos inotrópicos negativos que pueden precipitar o empeorar insuficiencia cardíaca 1, 5.
- El Colegio Americano de Cardiología recomienda específicamente esmolol sobre diltiazem en disfunción ventricular derecha porque los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos como diltiazem tienen efectos inotrópicos negativos que empeoran la insuficiencia cardíaca 1, 5
- Debe usarse con precaución en pacientes con hipotensión o insuficiencia cardíaca 2
- Este es el error más crítico a evitar: no usar diltiazem como primera línea en pacientes con FEVI reducida, ya que puede precipitar descompensación aguda 1
Otras Precauciones
- Evitar en presencia de vía accesoria (riesgo de conducción rápida) 2
- Monitorear presión arterial: la hipotensión es más frecuente con dosis estándar (34.9%) vs dosis bajas (18%) 6
Consideraciones Importantes
El Diltiazem NO Restaura Ritmo Sinusal
Recordar que el diltiazem controla frecuencia pero no restaura ritmo sinusal; las decisiones de anticoagulación permanecen sin cambios 1. Los pacientes requieren terapia antitrombótica según estratificación de riesgo independientemente del control de frecuencia 2.
Monitoreo Continuo
- Reevaluar la necesidad de control de frecuencia y anticoagulación a intervalos regulares 2
- Vigilar síntomas persistentes que puedan requerir control más estricto de frecuencia 1
- En terapia combinada con digoxina, las concentraciones plasmáticas de diltiazem (204±72 ng/ml) permanecen estables durante tratamiento prolongado 3
Eficacia Sostenida
- El 94% de pacientes responden al bolo inicial con reducción >20% de frecuencia cardíaca 4
- La respuesta se mantiene durante infusiones prolongadas: 76% mantienen respuesta a las 10 horas con 15 mg/hora 4
- La relación entre concentración plasmática y reducción de frecuencia cardíaca sigue un modelo sigmoidal Emax fuerte (r²=0.78±0.2) 7