What is the treatment for hyperkalemia?

Trattamento dell'Iperpotassiemia con Potassio 6.0 mEq/L

Per un'iperpotassiemia moderata con potassio di 6.0 mEq/L, iniziare immediatamente con calcio gluconato endovenoso per stabilizzare la membrana cardiaca, seguito da insulina con glucosio e salbutamolo nebulizzato per spostare il potassio intracellularmente, quindi utilizzare diuretici dell'ansa o leganti del potassio per eliminarlo dall'organismo. 1, 2

Valutazione Iniziale della Gravità

• Un potassio di 6.0 mEq/L è classificato come iperpotassiemia moderata (6.0-6.4 mEq/L) secondo la Società Europea di Cardiologia 1, 2
• Eseguire immediatamente un ECG per identificare alterazioni come onde T appuntite, onde P appiattite, prolungamento dell'intervallo PR o allargamento del QRS, che indicano trattamento urgente indipendentemente dal livello di potassio 1, 2
• Escludere la pseudo-iperpotassiemia da emolisi o prelievo improprio ripetendo il dosaggio con tecnica appropriata o prelievo arterioso 3

Fase 1: Stabilizzazione della Membrana Cardiaca (Effetto Immediato: 1-3 Minuti)

Somministrare calcio endovenoso immediatamente se presenti alterazioni ECG o sintomi:

• Calcio gluconato (10%): 15-30 mL EV in 2-5 minuti 1, 2
• In alternativa, calcio cloruro (10%): 5-10 mL EV in 2-5 minuti (fornisce un aumento più rapido del calcio ionizzato ma richiede accesso venoso centrale quando possibile per evitare lesioni tissutali da stravaso) 1
• Gli effetti iniziano entro 1-3 minuti ma sono temporanei (30-60 minuti) 1, 2
• Il calcio non riduce il potassio sierico ma protegge dalle aritmie 1
• Monitorare la frequenza cardiaca durante la somministrazione e interrompere se si verifica bradicardia sintomatica 1

Fase 2: Spostamento del Potassio nelle Cellule (Effetto: 15-30 Minuti, Durata: 4-6 Ore)

Utilizzare tutte e tre le seguenti terapie in combinazione per massimizzare l'efficacia:

Insulina con Glucosio (Terapia di Prima Linea)

• 10 unità di insulina regolare EV con 25g di glucosio (50 mL di D50W) in 15-30 minuti 1, 2
• Verificare che il glucosio basale non sia inferiore a 3.3 mmol/L prima della somministrazione 3
• Monitorare la glicemia ogni 2-4 ore per evitare ipoglicemia 3
• La dose può essere ripetuta ogni 4-6 ore se l'iperpotassiemia persiste, monitorando attentamente potassio e glucosio 3
• Pazienti a rischio elevato di ipoglicemia: donne, funzione renale alterata, assenza di diabete, glucosio basale basso 3

Salbutamolo Nebulizzato (Terapia Aggiuntiva)

• Salbutamolo 10-20 mg nebulizzato in 15 minuti 1, 2
• Riduzione massima del potassio a 90-120 minuti: -1.18 a -1.29 mmol/L 1
• Efficacia comparabile alla via endovenosa 1
• La combinazione di salbutamolo con insulina-glucosio è più efficace di ciascuno da solo 1

Bicarbonato di Sodio (Solo se Acidosi Metabolica)

• Somministrare SOLO se presente acidosi metabolica concomitante (pH < 7.35, bicarbonato < 22 mEq/L) 1, 2, 3
• Dose: 50 mEq EV in 5 minuti 1
• Gli effetti richiedono 30-60 minuti per manifestarsi 3
• Non utilizzare in assenza di acidosi - questa è un'indicazione specifica 3

Fase 3: Eliminazione del Potassio dall'Organismo (Effetto Definitivo)

Per Pazienti con Funzione Renale Adeguata

• Furosemide 40-80 mg EV per aumentare l'escrezione urinaria di potassio 1, 2
• Efficace solo se la funzione renale è sufficiente 1

Leganti del Potassio (Gestione Subacuta e Cronica)

Agenti di Nuova Generazione (Preferiti):

• Sodio zirconio ciclosilicato (SZC/Lokelma): 10g tre volte al giorno per 48 ore, poi 5-15g una volta al giorno per mantenimento 3

  • Inizio d'azione: ~1 ora 3
  • Riduce il potassio sierico entro 1 ora dalla singola dose di 10g 3
  • Più sicuro ed efficace rispetto ai leganti tradizionali 1, 2

• Patiromer (Veltassa): iniziare con 8.4g una volta al giorno, titolare fino a 25.2g al giorno 3

  • Inizio d'azione: ~7 ore 3

Agente Tradizionale (Limitazioni Significative):

• Sodio polistirene sulfonato (Kayexalate): 15-50g per via orale o rettale 1, 2
• NON utilizzare come trattamento d'emergenza a causa dell'inizio d'azione ritardato 4
• Rischio di necrosi intestinale e limitazioni significative 3
• Non efficace entro 4 ore 1

Emodialisi

• Il metodo più efficace per l'iperpotassiemia grave, specialmente in insufficienza renale 1, 2
• Indicata per casi refrattari al trattamento medico, oliguria o malattia renale terminale 3

Considerazioni Importanti per Potassio 6.0 mEq/L

Gestione dei Farmaci

• Identificare e ridurre/eliminare farmaci contribuenti: ACE-inibitori, ARB, antagonisti mineralcorticoidi, FANS, beta-bloccanti, diuretici risparmiatori di potassio, eparina, trimetoprim 2, 3
• Per pazienti in terapia con inibitori RAAS con potassio 5.0-6.5 mEq/L: iniziare un legante del potassio approvato e mantenere la terapia con inibitori RAAS (non interrompere questi farmaci salvavita) 1, 3
• Evitare integratori di potassio e sostituti del sale 3

Monitoraggio

• Controllare il potassio ogni 2-4 ore dopo il trattamento iniziale 3
• L'iperpotassiemia di rimbalzo può verificarsi dopo 2 ore poiché insulina, glucosio e salbutamolo forniscono solo effetti transitori (1-4 ore) 1
• Rivalutare il potassio 7-10 giorni dopo l'inizio o l'aumento della dose degli inibitori RAAS 3

Errori Comuni da Evitare

• Non affidarsi solo ai reperti ECG - sono altamente variabili e meno sensibili dei test di laboratorio 3
• Non utilizzare bicarbonato di sodio in pazienti senza acidosi metabolica 3
• Assicurarsi che il glucosio sia somministrato con l'insulina per prevenire l'ipoglicemia 3
• Ricordare che calcio, insulina e beta-agonisti non rimuovono il potassio dall'organismo - forniscono solo temporizzazione 3
• Non interrompere gli inibitori RAAS prematuramente - utilizzare leganti del potassio per mantenere questi farmaci salvavita 1, 3

Algoritmo di Trattamento Specifico per Potassio 6.0 mEq/L

1. Verificare il risultato ed eseguire ECG immediatamente 3
2. Se alterazioni ECG presenti: Calcio gluconato 15-30 mL EV 1, 2
3. Simultaneamente iniziare:
   • Insulina 10 unità + glucosio 25g EV 1, 2
   • Salbutamolo 10-20 mg nebulizzato 1, 2
   • Bicarbonato 50 mEq EV (solo se acidosi) 1
4. Per eliminazione definitiva:
   • Furosemide 40-80 mg EV (se funzione renale adeguata) 1, 2
   • Iniziare SZC 10g tre volte al giorno per 48 ore 3
5. Rivalutare il potassio dopo 2-4 ore e ripetere il trattamento se necessario 3
6. Mantenere gli inibitori RAAS utilizzando leganti del potassio piuttosto che interrompere 1, 3