Tratamiento de la Crisis Hiperglucémica
El tratamiento de la crisis hiperglucémica requiere reanimación con líquidos intravenosos, insulina intravenosa continua, corrección de electrolitos y monitoreo frecuente, con el objetivo de prevenir complicaciones potencialmente mortales como edema cerebral, hipoglucemia e hipocalemia. 1
Terapia de Líquidos
Pacientes Adultos
Primera hora: Administrar solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 ml/kg/h (1-1.5 litros en el paciente promedio) para expandir el volumen intravascular y restaurar la perfusión renal 1
Después de la primera hora: La elección del líquido depende del sodio sérico corregido 1:
- Si el sodio corregido es normal o elevado: NaCl 0.45% a 4-14 ml/kg/h
- Si el sodio corregido es bajo: NaCl 0.9% a la misma velocidad
- Corregir el sodio sérico sumando 1.6 mEq por cada 100 mg/dl de glucosa por encima de 100 mg/dl 1
Reposición de potasio: Una vez asegurada la función renal y si el potasio sérico es <5.5 mEq/l, agregar 20-40 mEq/l de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) a la infusión 1
Precaución crítica: La osmolalidad sérica no debe disminuir más de 3 mOsm/kg/h para evitar edema cerebral 1
Pacientes Pediátricos (<20 años)
Primera hora: NaCl 0.9% a 10-20 ml/kg/h, sin exceder 50 ml/kg en las primeras 4 horas para minimizar el riesgo de edema cerebral 1
Reposición continua: NaCl 0.45-0.9% (según niveles de sodio) a 1.5 veces los requerimientos de mantenimiento de 24 horas (5 ml/kg/h) para lograr rehidratación gradual en 48 horas 1
Terapia con Insulina
Cetoacidosis Diabética (CAD) y Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (EHH) Moderado a Severo
Adultos:
- Excluir hipocalemia primero: No iniciar insulina si K+ <3.3 mEq/l 1
- Bolo inicial: 0.15 unidades/kg de insulina regular IV 1
- Infusión continua: 0.1 unidades/kg/h (5-7 unidades/h en adultos) de insulina regular IV 1
- Meta de descenso: La glucosa debe disminuir 50-75 mg/dl/h 1
- Si no hay descenso adecuado: Verificar hidratación; si es aceptable, duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr descenso constante 1
Pediátricos:
Ajuste de Insulina Durante el Tratamiento
- Cuando la glucosa alcanza 250 mg/dl en CAD o 300 mg/dl en EHH:
CAD Leve
- Alternativa subcutánea/intramuscular: Dosis de carga de 0.4-0.6 unidades/kg (mitad IV, mitad SC/IM), seguida de 0.1 unidades/kg/h SC o IM 1
Monitoreo
- Laboratorios cada 2-4 horas: Electrolitos séricos, glucosa, BUN, creatinina, osmolalidad y pH venoso (para CAD) 1
- pH venoso es suficiente: Generalmente 0.03 unidades menor que el pH arterial; no se requieren gases arteriales repetidos 1
- Cetonemia: El β-hidroxibutirato (β-OHB) es el método preferido; el método de nitroprusiato no mide β-OHB y puede ser engañoso durante el tratamiento 1
Complicaciones Comunes a Evitar
- Hipoglucemia: Por tratamiento excesivo con insulina 1
- Hipocalemia: Por administración de insulina y corrección de acidosis 1
- Edema cerebral: Complicación rara pero fatal (0.7-1.0% en niños con CAD), con mortalidad >70% una vez que aparecen síntomas neurológicos 1
- Hiperglucemia de rebote: Por interrupción prematura de insulina IV sin cobertura subcutánea 1
- Hipercloremia: Por uso excesivo de solución salina; generalmente transitoria y no clínicamente significativa 1
Criterios de Resolución
CAD:
- Glucosa <200 mg/dl
- pH >7.3
- Bicarbonato ≥15 mEq/l 1
EHH:
- Osmolalidad efectiva <320 mOsm/kg
- Mejoría del estado mental
- Estabilidad clínica 1
Transición a Insulina Subcutánea
- Administrar insulina subcutánea 1-2 horas antes de descontinuar la infusión IV para evitar hiperglucemia de rebote 1
- El paciente debe ser capaz de tolerar alimentación oral 1