What are the complications of ventriculoperitoneal (VP) shunting?

Complicaciones de la Derivación Ventriculoperitoneal

Las complicaciones más importantes de las derivaciones ventriculoperitoneales son la infección (7-10% de los procedimientos), la obstrucción/mal funcionamiento del sistema, y las complicaciones intraabdominales, siendo la infección la más seria y frecuente.

Complicaciones Infecciosas

Incidencia y Factores de Riesgo

• La infección representa la complicación más significativa, con una tasa global de 7.2% por procedimiento y 10.5% por paciente en series grandes 1
• Los pacientes pediátricos (<17 años) tienen tasas significativamente más altas de infección (9.5%) comparado con adultos (5.1%) 1
• La edad, el género y la etiología de la hidrocefalia se asocian significativamente con el riesgo de infección 1
• Los pacientes pediátricos tienen una supervivencia libre de infección significativamente menor que los adultos (79.9% vs 94.4%) 1

Manejo de Infecciones

• En la mayoría de los casos de infección bacteriana, se debe remover la derivación y colocar un drenaje ventricular externo hasta que el LCR esté esterilizado, seguido de la colocación de una nueva derivación 2
• Con organismos de baja patogenicidad o cuando solo está involucrado Coccidioides, se puede considerar un abordaje en un solo tiempo (remoción con reimplantación simultánea) 2
• Las derivaciones ventriculoperitoneales pueden infectarse secundariamente con bacterias, aunque esto es una complicación poco común 2

Mal Funcionamiento y Obstrucción

Presentación Clínica

• Los pacientes con derivación ventriculoperitoneal que presentan alteración del estado mental nueva o cambiante, náuseas y vómitos, o anormalidad de la marcha deben ser evaluados para falla de la derivación 2, 3
• Los síntomas pueden sugerir presión alta (cefalea, cambios visuales) o presión baja (cefalea posicional) 3

Evaluación Diagnóstica

• En pacientes hemodinámicamente estables, realizar punción lumbar para evaluar infección y medir la presión de apertura para valorar indirectamente la función de la derivación 2
• Se puede considerar una punción de la derivación para obtener muestra de LCR y evaluar la permeabilidad, considerando el riesgo de introducir infección o causar mal funcionamiento 2
• Evaluar con papilodema y pruebas de función visual para determinar la urgencia de la intervención 3

Causas de Obstrucción

• La obstrucción puede ocurrir por líquido altamente proteináceo que obstruye el sistema 2
• La exploración intraoperatoria del flujo proximal y distal permite adaptar la revisión al área específica de falla 2
• La obstrucción parcial del catéter ventricular es una complicación técnica evitable 4

Complicaciones Intraabdominales

Tipos de Complicaciones

• La infección de la derivación es la complicación intraabdominal más común (15.7%), seguida de pseudoquiste de LCR (8.6%), absceso abdominal (5.7%), y colección líquida infectada (4.3%) 5
• La perforación intestinal es una complicación rara pero grave (1.4%) 5
• El pseudoquiste de LCR puede desarrollarse cuando la cavidad peritoneal falla en absorber el líquido cefalorraquídeo 4

Presentación y Diagnóstico

• El período medio entre la última operación de derivación y la presentación de complicaciones abdominales es de 11 meses (rango: 1 semana a 115 meses) 5
• La TC abdominopélvica muestra diversas complicaciones incluyendo localización de la punta del catéter, colecciones líquidas localizadas, engrosamiento peritoneal, infiltración omentomesentérica, y abscesos 5
• La irritación visceral por una derivación mal posicionada debe considerarse como causa de dolor recurrente, especialmente en niños no verbales 6

Complicaciones Específicas del Catéter

• Desconexión del catéter peritoneal de la válvula con migración del catéter hacia la cavidad peritoneal 4
• Fractura del catéter peritoneal justo debajo de la válvula 4
• El engrosamiento de la pared del trayecto del catéter puede indicar complicaciones 5

Complicaciones por Sobredrenaje

Manifestaciones Clínicas

• Las cefaleas de baja presión son complicaciones comunes de la revisión de derivación ventriculoperitoneal 3
• Los ventrículos en hendidura pueden desarrollarse, particularmente en pacientes más jóvenes 2

Prevención

• Incorporar un sistema de válvula ajustable con dispositivos antigravedad o antisifón para reducir el riesgo de cefaleas por baja presión 3
• Considerar válvulas programables que puedan ajustarse de forma no invasiva si se necesitan ajustes de presión postoperatorios 3

Complicaciones Raras

Ventrículo Cuarto Aislado

• Una complicación rara que puede resultar de infecciones recurrentes de la derivación o derivación crónica de los ventrículos laterales en el contexto de hidrocefalia fúngica 2
• Puede requerir aqueductoplastia endoscópica, colocación de stent en el acueducto cerebral, o colocación de un catéter ventricular dedicado al cuarto ventrículo 2

Complicaciones de la Pared Abdominal

• Infiltración de la pared abdominal puede ocurrir 5
• El contacto entre el sistema de derivación y la piel del paciente debe eliminarse para evitar complicaciones 4

Factores Técnicos para Reducir Complicaciones

Técnica Quirúrgica

• La asepsia meticulosa y buena técnica quirúrgica son fundamentales 4, 7
• El punto de entrada anterior es mejor que el punto de entrada posterior 7
• La punta de la derivación debe colocarse lejos del plexo coroideo, idealmente justo frente al foramen de Monro 4, 7
• La colocación adecuada de la derivación en el plano subgaleal y subcutáneo reduce la ruptura de la herida y la piel sobre la derivación 7

Profilaxis Antibiótica

• Considerar cursos más prolongados de antibióticos perioperatorios dado el historial de múltiples revisiones, que aumenta el riesgo de infección 3
• El uso de derivaciones impregnadas con antibióticos y suturas antimicrobianas son técnicas comprobadas para reducir la infección 7
• Un protocolo estandarizado de cirugía de derivación reduce significativamente la infección 7

Acceso Peritoneal

• Los métodos de trocar y laparoscópico para acceder al peritoneo se asocian con menos obstrucciones distales comparado con mini-laparotomía 7
• La punta del catéter peritoneal debe posicionarse en la cavidad peritoneal pélvica 4

Consideraciones Especiales

Contraindicaciones Relativas

• Una derivación ventriculoperitoneal se considera un "cuerpo extraño intraabdominal fresco" y es una contraindicación relativa para diálisis peritoneal 8
• El aumento de la presión intraabdominal por el dializado peritoneal puede exacerbar defectos estructurales o llevar a fugas peritoneales 8

Monitoreo Postoperatorio

• Monitorear signos de presión intracraneal aumentada (cefalea, náuseas, vómitos, cambios visuales) o síntomas de baja presión (cefalea posicional que mejora al acostarse) 3
• Evaluar los sitios quirúrgicos para signos de infección o fuga de LCR 3
• Documentar el estado neurológico regularmente, incluyendo tamaño y reacción pupilar 3