Évaluation de l'hématurie microscopique persistante chez un homme de 83 ans
Cet homme de 83 ans avec hématurie microscopique persistante nécessite une évaluation urologique complète comprenant une cystoscopie et une imagerie des voies urinaires supérieures, car il appartient à la catégorie à haut risque en raison de son âge. 1
Stratification du risque
Votre patient est classé haut risque selon les critères de l'American Urological Association car il a ≥60 ans, ce qui justifie automatiquement une investigation complète indépendamment des autres facteurs de risque. 1, 2
Les autres facteurs de haut risque à rechercher incluent :
- Antécédents tabagiques >30 paquets-années 1
25 GR/champ à fort grossissement 1
- Antécédents d'hématurie macroscopique 1
- Exposition professionnelle aux produits chimiques (benzènes, amines aromatiques) 1, 2
Investigations initiales obligatoires
1. Analyse urinaire complète
- Confirmer l'hématurie microscopique avec ≥3 GR/champ à fort grossissement sur examen microscopique direct (ne pas se fier uniquement à la bandelette) 2, 3
- Rechercher des GR dysmorphiques (>80% suggère une origine glomérulaire), cylindres hématiques, protéinurie significative 1, 2, 3
- Culture d'urine pour exclure une infection urinaire 1, 2
- Mesurer la créatinine sérique pour évaluer la fonction rénale 1, 2, 3
Piège à éviter : Si une infection urinaire est détectée, traiter de façon appropriée et répéter l'analyse d'urine 6 semaines après le traitement. Si l'hématurie persiste, poursuivre l'investigation complète. 1, 2
2. Imagerie des voies urinaires supérieures
L'uro-TDM multiphasique est l'examen de choix pour évaluer les voies urinaires supérieures chez les patients à haut risque, car il permet de détecter les carcinomes urothéliaux, les carcinomes à cellules rénales, et les lithiases. 3, 4, 5
Alternatives si l'uro-TDM est contre-indiqué :
L'échographie rénale seule n'est PAS suffisante pour un patient à haut risque, car elle a une sensibilité limitée (14-96%) pour détecter les tumeurs urothéliales des voies supérieures. 6
3. Cystoscopie
La cystoscopie est obligatoire chez tous les patients ≥40 ans avec hématurie microscopique pour détecter les tumeurs vésicales et le carcinome in situ. 1, 3, 5
Chez les hommes âgés, elle permet également d'évaluer l'hyperplasie bénigne de la prostate et les sténoses urétrales. 1, 5
4. Cytologie urinaire (optionnelle dans ce contexte)
La cytologie urinaire n'est pas recommandée systématiquement dans l'évaluation initiale. 1
Elle peut être utile si :
- Symptômes irritatifs vésicaux présents 1, 2
- Facteurs de risque de carcinome in situ 1
- Hématurie persistante après bilan initial négatif 1
Indications de référence en néphrologie
Référer en néphrologie si :
- GR dysmorphiques >80% avec cylindres hématiques 1, 2, 3
- Protéinurie >500 mg/24 heures 1, 2, 3
- Créatinine sérique élevée 1, 2
- Hypertension artérielle associée 1, 2
Important : L'évaluation néphrologique doit être concomitante à l'évaluation urologique, et non pas exclusive. 2
Surveillance après bilan initial négatif
Si toutes les investigations sont négatives mais l'hématurie persiste :
- Analyses d'urine annuelles à 6,12,24 et 36 mois 1, 2, 3
- Surveillance de la pression artérielle à chaque visite 2, 3
- Réévaluation complète dans 3-5 ans si l'hématurie persiste ou récidive 1
Réévaluation immédiate si :
- Développement d'hématurie macroscopique 1
- Augmentation significative du degré d'hématurie microscopique 1
- Apparition de nouveaux symptômes urologiques 1
Considérations spécifiques pour ce patient âgé
À 83 ans, le risque de malignité urologique est significatif (jusqu'à 5% dans les études de population, mais plus élevé dans les populations à haut risque). 5, 7
La probabilité de découvrir une malignité lors du suivi après un bilan initial négatif est <1% chez les patients <90 ans, ce qui est rassurant si l'investigation initiale est complète et négative. 1
Piège critique : Ne jamais attribuer l'hématurie uniquement aux anticoagulants ou antiplaquettaires sans investigation complète, car le risque de malignité est similaire chez les patients anticoagulés. 2