What is the appropriate dosing of methadone for cancer pain management post-surgery?

Dosis de Metadona Endovenosa para Dolor Oncológico Postquirúrgico

Para dolor oncológico postquirúrgico en pacientes que requieren metadona endovenosa, inicie con dosis extremadamente conservadoras de 1-2 mg IV cada 8-12 horas, ya que la metadona IV es significativamente más potente que lo indicado en las tablas de conversión estándar, requiriendo aproximadamente 3% de la dosis equianalgésica calculada. 1

Principios Fundamentales de Dosificación

Para Pacientes Sin Opioides Previos (Opioid-Naïve)

• Inicie con 1-2 mg IV cada 8-12 horas como dosis basal 1
• La metadona oral en pacientes sin opioides previos se inicia típicamente a 2.5-5 mg/día, y la vía IV es 3 veces más potente que la oral 2, 3
• Permita dosis de rescate de 0.5-1 mg IV cada 2 horas con máximo de 3 dosis de rescate por día 3

Para Pacientes con Tolerancia a Opioides

• Advertencia crítica: Las tablas de conversión estándar sobreestiman dramáticamente la dosis de metadona IV necesaria 1
• Calcule la dosis teórica usando las tablas de conversión (factor 4-12 dependiendo de la dosis previa de morfina), pero administre solo el 3% de esta dosis calculada como punto de partida seguro 1
• Ejemplo: Si un paciente recibe hidromorfona IV continua equivalente a 300 mg de morfina oral diaria, la conversión teórica sugeriría aproximadamente 30-37.5 mg de metadona oral (factor 8-12), equivalente a 10-12.5 mg IV. Sin embargo, inicie con solo 0.3-0.4 mg/hora IV (7-10 mg/día) 1

Algoritmo de Titulación

Días 1-3: Fase de Carga

• Mantenga la dosis inicial fija durante las primeras 72 horas 3
• La vida media de eliminación prolongada e impredecible de la metadona requiere este período de observación antes de ajustes 2, 4
• Evalúe el dolor diariamente usando escalas validadas 2
• Proporcione analgesia de rescate con opioides de acción corta (morfina IV 2-5 mg cada 1-2 horas según necesidad) en lugar de metadona adicional durante esta fase 5

Días 4-7: Ajuste de Dosis

• Si se requieren más de 3-4 dosis de rescate diarias, aumente la dosis basal de metadona en 25-33% 3, 6
• El 81% de los pacientes logran control del dolor en los primeros 2 días, y el 66% dentro de las primeras 48 horas 3
• El tiempo medio para estabilización es de 3 días 3, 6
• Continúe evaluación diaria del dolor y efectos adversos 6

Estabilización

• La mayoría de los pacientes se estabilizan en 2-18 días (mediana 3 días) 6
• El índice de escalamiento de dosis es típicamente bajo: 1.7-2% por día 3, 7
• Una vez estabilizado, el 45% de pacientes requieren ajustes posteriores durante el seguimiento 6

Monitoreo Obligatorio

Evaluación de Seguridad

• Riesgo de acumulación: La vida media de eliminación variable (8-150 horas) causa acumulación impredecible 2, 4
• Monitoree signos de toxicidad: sedación excesiva, depresión respiratoria, confusión 4, 6
• Evalúe función renal, ya que los metabolitos pueden acumularse en insuficiencia renal 8
• Considere riesgo de prolongación del intervalo QT antes de iniciar metadona 4

Frecuencia de Evaluación

• Evaluación diaria durante los primeros 7 días 3
• Reevaluación cada 24-48 horas después de cualquier cambio de dosis 9
• Monitoreo continuo hasta alcanzar estado estable (típicamente 5-7 días) 4

Manejo de Efectos Adversos

Prevención de Constipación (Obligatorio)

• Prescriba laxante estimulante (senna/docusato) profilácticamente desde el inicio de la terapia con metadona 2, 5
• Dosis inicial: senna/docusato 2 tabletas cada mañana, máximo 8-12 tabletas por día 2
• Aumente la dosis del laxante cuando aumente la dosis de metadona 2, 5
• Mantenga hidratación y fibra dietética adecuadas 2, 5

Manejo de Náusea

• Si hay historia previa de náusea inducida por opioides, use antieméticos profilácticos 2
• Descarte otras causas: constipación, patología del sistema nervioso central, quimioterapia 2

Si Persisten Efectos Adversos

• Considere rotación a otro opioide 2
• Evalúe técnicas neuraxiales o neuroablativas para reducir dosis de opioides 2

Consideraciones Especiales Postquirúrgicas

Dolor Agudo Superpuesto

• Si el paciente ya estaba en metadona de mantenimiento, continúe la dosis habitual de metadona sin modificación 5
• Trate el dolor agudo postquirúrgico agresivamente con opioides de acción corta adicionales (morfina IV) en dosis programadas, no solo según necesidad 5
• Debido a la tolerancia cruzada, se requerirán dosis más altas de morfina que en pacientes no tolerantes, potencialmente cada 3-4 horas 5

Transición a Vía Oral

• Cuando sea posible la vía oral, la conversión de IV a oral es aproximadamente 1:3 (la metadona oral es 1/3 de la potencia de la IV) 2
• Divida la dosis oral total diaria en 2-3 dosis (cada 8-12 horas) 2, 7

Errores Comunes a Evitar

• No use las tablas de conversión estándar directamente para metadona IV: estas sobreestiman la dosis necesaria hasta 30 veces 1
• No ajuste la dosis diariamente en los primeros 3 días: la acumulación impredecible puede causar toxicidad retardada 2, 4
• No use agonistas-antagonistas mixtos (como pentazocina o nalbufina) que pueden precipitar síndrome de abstinencia 5
• No omita la prescripción profiláctica de laxantes: la constipción inducida por opioides no mejora con el tiempo 2