Duración del Diagnóstico de Criptococosis Pulmonar
El diagnóstico de criptococosis pulmonar se establece mediante confirmación histopatológica o cultivo positivo de Cryptococcus en muestras respiratorias, y el tratamiento antifúngico debe administrarse durante 6-12 meses según el estado inmunológico del paciente y la gravedad de la enfermedad. 1
Proceso Diagnóstico Inicial
El diagnóstico definitivo requiere:
- Confirmación microbiológica o histopatológica: La identificación de Cryptococcus neoformans en cultivos de esputo, lavado broncoalveolar, o biopsia pulmonar establece el diagnóstico definitivo 2, 3, 4
- Antígeno criptocócico sérico: Debe solicitarse en todos los pacientes con sospecha, ya que un resultado positivo apoya fuertemente el diagnóstico 1, 3
- Evaluación de diseminación: Es obligatoria la punción lumbar para descartar compromiso del sistema nervioso central, especialmente en pacientes inmunosuprimidos, ya que la presencia de enfermedad del SNC altera significativamente la duración y dosis del tratamiento 1, 5
Duración del Tratamiento Según Estado Inmunológico
Pacientes Inmunocompetentes
Para enfermedad leve a moderada: Fluconazol 400 mg/día oral durante 6-12 meses 1. Los títulos de antígeno criptocócico persistentemente positivos NO son criterio para continuar la terapia 1.
- La mayoría de pacientes inmunocompetentes con nódulos pulmonares asintomáticos pueden manejarse con observación si el antígeno sérico es negativo o muy bajo y no hay síntomas del SNC 1
- Para enfermedad severa, tratar como enfermedad del SNC con anfotericina B más flucitosina 1
Pacientes Inmunosuprimidos
Para síntomas leves a moderados sin infiltrados difusos: Fluconazol 400 mg/día oral durante 6-12 meses 1
Para pacientes con VIH:
- Terapia de mantenimiento con fluconazol 200 mg/día debe continuarse por al menos 12 meses 6, 7
- Considerar suspender la terapia supresora si el recuento de CD4 es >100 células/μL y el título de antígeno criptocócico es ≤1:512 y no está aumentando, después de 1 año de tratamiento 1, 6, 7
Para neumonía asociada con diseminación o SDRA: Tratar como enfermedad del SNC con anfotericina B deoxicolato (0.7-1 mg/kg/día IV) más flucitosina (100 mg/kg/día oral en 4 dosis divididas) durante al menos 2 semanas, seguido de consolidación con fluconazol 1, 5
Consideraciones Críticas Durante el Tratamiento
Monitoreo Radiológico
- Las anormalidades radiográficas persistentes y los síntomas que no responden a la terapia antifúngica son indicaciones para considerar cirugía 1
- La resolución radiológica es variable; frecuentemente se observa mejoría sustancial (>75%) con algunas anormalidades residuales, bronquiectasias, cavitación y/o cambios fibróticos después de 12-24 meses de tratamiento 8
Errores Comunes a Evitar
- No realizar punción lumbar en pacientes inmunosuprimidos: Esto puede resultar en no detectar enfermedad meníngea asintomática que requiere tratamiento más agresivo 1
- Suspender prematuramente la terapia supresora en pacientes con VIH: Debe esperarse reconstitución inmune adecuada (CD4 >100 células/μL por ≥3 meses) 6, 7
- Confiar únicamente en títulos de antígeno para guiar la duración: En pacientes inmunocompetentes, los títulos persistentemente positivos no son criterio para continuar terapia 1
Alternativas Terapéuticas
Si el fluconazol no está disponible o está contraindicado: itraconazol (200 mg dos veces al día oral), voriconazol (200 mg dos veces al día oral), o posaconazol (400 mg dos veces al día oral) son alternativas aceptables 1
Indicaciones Quirúrgicas
La cirugía debe considerarse para:
- Establecer el diagnóstico definitivo cuando los métodos no invasivos son insuficientes 1, 4
- Anormalidades radiográficas persistentes y síntomas que no responden a terapia antifúngica 1
- Lesiones grandes (≥3 cm) accesibles con efecto de masa 1
La resección quirúrgica completa seguida de terapia antifúngica completa conduce a resultados favorables en la mayoría de los pacientes 4, 9