Duración del Tratamiento de la Criptococosis Pulmonar
Para la criptococosis pulmonar leve a moderada, el tratamiento con fluconazol 400 mg diarios debe administrarse durante 6-12 meses, independientemente del estado inmunológico del paciente. 1
Estratificación por Severidad de la Enfermedad
Enfermedad Leve a Moderada
- Fluconazol 400 mg vía oral diariamente durante 6-12 meses es el tratamiento estándar tanto para pacientes inmunocompetentes como inmunosuprimidos 1
- Los títulos de antígeno criptocócico sérico persistentemente positivos NO son criterio para continuar la terapia más allá de este período 1
- Alternativas aceptables si el fluconazol no está disponible o está contraindicado incluyen: 1
- Itraconazol 200 mg dos veces al día
- Voriconazol 200 mg dos veces al día
- Posaconazol 400 mg dos veces al día
Enfermedad Severa (Infiltrados Difusos o SDRA)
- Tratar igual que la enfermedad del SNC con terapia de inducción, consolidación y mantenimiento por un total de 12 meses 1
- Inducción: Anfotericina B (0.7-1.0 mg/kg/día) más flucitosina (100 mg/kg/día) durante ≥4 semanas 1
- Consolidación: Fluconazol 400-800 mg diarios durante 8 semanas 1
- Mantenimiento: Fluconazol 200-400 mg diarios hasta completar 12 meses totales 1
Consideraciones Especiales por Población
Receptores de Trasplante de Órganos
- Enfermedad leve a moderada: Fluconazol 400 mg (6 mg/kg) diarios durante 6-12 meses 1
- Enfermedad severa o diseminada: Igual que enfermedad del SNC, con terapia de mantenimiento durante 6-12 meses 1
- La mayoría de las recaídas ocurren dentro de los primeros 6 meses si no se administra terapia de mantenimiento 1
- Preferir formulaciones lipídicas de anfotericina B debido a la nefrotoxicidad concurrente con inhibidores de calcineurina 1
Pacientes Inmunocompetentes Asintomáticos
- Algunos pacientes inmunocompetentes asintomáticos con nódulos pulmonares pueden ser observados sin terapia antifúngica específica si: 1
- No tienen síntomas
- La lesión ha sido resecada
- No hay evidencia clínica, serológica o radiográfica de enfermedad extrapulmonar
- Antígeno criptocócico sérico negativo o muy bajo
- Sin embargo, existe controversia: algunos expertos recomiendan tratar a todos los pacientes con Cryptococcus viable aislado del pulmón 1
Advertencias Críticas y Errores Comunes
Evaluación Obligatoria del SNC
- Realizar punción lumbar para descartar compromiso del SNC asintomático en todos los pacientes inmunosuprimidos 1
- En pacientes inmunocompetentes con nódulo pulmonar asintomático, infiltrado, sin síntomas del SNC y antígeno criptocócico sérico negativo o muy bajo, se puede evitar la punción lumbar 1
- El antígeno criptocócico sérico es positivo en 73-84% de pacientes con enfermedad limitada al pulmón 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
- NO usar títulos de antígeno criptocócico para guiar la duración del tratamiento - los títulos persistentemente positivos no son criterio para continuar la terapia 1
- La duración del tratamiento se basa en el tiempo transcurrido (6-12 meses), no en la negativización serológica 1
Consideraciones Quirúrgicas
- La cirugía debe considerarse para diagnóstico o para anormalidades radiográficas persistentes y síntomas que no responden a la terapia antifúngica 1
Limitaciones de la Evidencia
Las guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas reconocen que no existen estudios prospectivos que aborden específicamente el manejo de la criptococosis pulmonar en ninguna población de pacientes 1. Las recomendaciones se basan en series retrospectivas, reportes anecdóticos y datos de pacientes con enfermedad pulmonar concomitante incluidos en ensayos de criptococosis del SNC 1. Los reportes retrospectivos proporcionan un rango amplio (6 semanas a >1 año) para la duración de la terapia 1.
A pesar de estas limitaciones, el consenso de expertos establece firmemente 6-12 meses como la duración estándar para enfermedad leve a moderada 1, con experiencia clínica que respalda esta recomendación en múltiples series de casos 2, 3.