Manejo Actual del Trastorno de Ansiedad con Depresión según Guías
Cuando la ansiedad y la depresión coexisten, el tratamiento de primera línea debe dirigirse primero a la depresión utilizando terapia cognitivo-conductual (TCC) o activación conductual, reservando la farmacoterapia para síntomas moderados a severos, con los ISRS (escitalopram o sertralina) como agentes farmacológicos de elección. 1
Marco de Tratamiento Escalonado
El modelo de atención escalonada selecciona la intervención más efectiva y menos intensiva en recursos según la gravedad de los síntomas 1:
- Síntomas leves a moderados: Iniciar con intervenciones psicológicas/conductuales como primera línea 1
- Síntomas moderados a severos: Considerar tratamiento psicológico más intensivo o enfoques combinados 1
- Síntomas severos con características psicóticas: Considerar fuertemente la farmacoterapia 1
Intervenciones Psicológicas de Primera Línea
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento psicológico primario recomendado, con la terapia individual priorizada sobre la terapia grupal debido a su efectividad clínica y económica superior 1. La activación conductual (AC) es igualmente efectiva que la TCC y debe considerarse como una opción alternativa de primera línea 1.
Protocolo Unificado
Un protocolo unificado que combina tratamientos de TCC para depresión y ansiedad puede utilizarse como alternativa al tratamiento secuencial 1. Este enfoque integrado es particularmente útil cuando ambos trastornos están presentes simultáneamente.
Autoayuda con Apoyo
Si los pacientes rechazan la terapia presencial, puede ofrecerse autoayuda con apoyo basada en principios de TCC 1.
Farmacoterapia
Agentes de Primera Línea
Los ISRS son la elección farmacológica primaria, con escitalopram y sertralina como opciones de primera línea específicas 1. Los antidepresivos de segunda generación muestran eficacia similar entre agentes para tratar la depresión con síntomas de ansiedad 2, 1.
Escitalopram está aprobado por la FDA para el tratamiento del trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada en adultos 3:
- Dosis inicial recomendada: 10 mg una vez al día 3
- Puede aumentarse a 20 mg después de un mínimo de una semana 3
- Administrar por la mañana o noche, con o sin alimentos 3
Consideraciones Especiales
La venlafaxina (IRSN) mostró tasas superiores de respuesta y remisión comparada con fluoxetina en un ensayo para pacientes con depresión y ansiedad 1. Sin embargo, 50-60% de individuos con trastorno depresivo diagnosticado tendrán un trastorno de ansiedad comórbido, siendo la ansiedad generalizada la más prevalente 2.
Poblaciones Especiales
- Pacientes ancianos y con insuficiencia hepática: 10 mg/día es la dosis recomendada 3
- Insuficiencia renal leve a moderada: No se requiere ajuste de dosis 3
- Insuficiencia renal severa: Usar con precaución 3
Monitoreo y Ajuste del Tratamiento
Cronograma de Evaluación para Tratamiento Psicológico
Las evaluaciones regulares incluyen: pretratamiento, 4 semanas, 8 semanas y final del tratamiento, utilizando instrumentos estandarizados validados 1:
- Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS): Puntuación ≥8 en la escala de depresión o ansiedad indica caso probable según criterios ICD-9 2
- Cuestionario de Salud del Paciente para Depresión (PHQ-9): Evalúa síntomas de trastorno depresivo mayor según DSM-IV 2
Cronograma de Evaluación para Tratamiento Farmacológico
La evaluación del tratamiento farmacológico incluye 4 y 8 semanas usando instrumentos estandarizados, monitoreando alivio de síntomas, efectos secundarios, eventos adversos y satisfacción del paciente 1.
Protocolos de Ajuste
Si hay poca mejoría después de 8 semanas con buena adherencia, considerar 1:
- Agregar una intervención psicológica o farmacológica al tratamiento único
- Cambiar la medicación
- Referir a terapia individual si se está usando terapia grupal
Tratamiento de Mantenimiento
Es generalmente aceptado que los episodios agudos de trastorno depresivo mayor requieren varios meses o más de terapia farmacológica sostenida más allá de la respuesta al episodio agudo 3. La evaluación sistemática de continuar escitalopram 10 o 20 mg/día en pacientes adultos que respondieron durante una fase de tratamiento agudo de 8 semanas demostró un beneficio del tratamiento de mantenimiento 3.
Los pacientes deben ser reevaluados periódicamente para determinar la necesidad de tratamiento de mantenimiento 3. Para pacientes que han tenido 2 o más episodios de depresión, una duración aún más prolongada de terapia puede ser beneficiosa 2.
Descontinuación del Tratamiento
Se recomienda una reducción gradual de la dosis en lugar de un cese abrupto siempre que sea posible 3. Los pacientes deben ser monitoreados para síntomas asociados con la descontinuación de escitalopram y otros ISRS 3. Si ocurren síntomas intolerables después de una disminución de la dosis o al descontinuar el tratamiento, puede considerarse reanudar la dosis previamente prescrita 3.
Errores Comunes y Advertencias
Errores Críticos a Evitar
- No iniciar farmacoterapia como primera línea cuando el tratamiento psicológico es accesible 1
- No evaluar la respuesta al tratamiento regularmente con instrumentos validados 1
- Esperar más de 8 semanas para ajustar el tratamiento ineficaz, ya que la respuesta inadecuada prolongada empeora los resultados y aumenta el riesgo de cronicidad 1
- Ignorar las barreras de acceso al tratamiento y seguimiento 1
Consideraciones de Seguridad
Antes de iniciar el tratamiento con escitalopram u otro antidepresivo, evaluar a los pacientes para historia personal o familiar de trastorno bipolar, manía o hipomanía 3.
Para cualquier paciente identificado en riesgo de daño a sí mismo y/o a otros, referir a servicios apropiados para evaluación de emergencia 2. Facilitar un ambiente seguro y observación uno a uno, e iniciar intervenciones apropiadas de reducción de daño 2.
Interacciones Medicamentosas Importantes
Deben transcurrir al menos 14 días entre la descontinuación de un IMAO destinado a tratar trastornos psiquiátricos y el inicio de la terapia con escitalopram 3. Inversamente, deben permitirse al menos 14 días después de suspender escitalopram antes de iniciar un IMAO 3.
Consideraciones sobre Comorbilidad
Aproximadamente un tercio de los pacientes con trastorno de ansiedad social tienen otros trastornos psiquiátricos comórbidos, incluyendo otros trastornos de ansiedad, depresión, trastornos del estado de ánimo y trastornos por uso de sustancias 2. La práctica habitual es tratar primero la depresión cuando hay síntomas o trastornos de ansiedad comórbidos 2.
Primero, tratar las causas médicas de los síntomas depresivos (por ejemplo, síntomas no aliviados como dolor y fatiga) y delirium (por ejemplo, infección o desequilibrio electrolítico) 2.