Dosis de Niacina para Hipertrigliceridemia
La niacina generalmente NO debe utilizarse como terapia de primera línea para hipertrigliceridemia, ya que no ha demostrado beneficio cardiovascular cuando se añade a estatinas y presenta riesgos significativos de diabetes de nueva aparición y toxicidad hepática. 1
Contexto Histórico y Evidencia Actual
La niacina tiene un historial complejo en el tratamiento de la hipertrigliceridemia:
Históricamente, la niacina demostró reducción en infarto de miocardio no fatal recurrente en el Coronary Drug Project (8.9% vs 12.2% con placebo, p<0.004), aunque la mortalidad total a 5 años fue similar. 2
Sin embargo, los ensayos modernos (AIM-HIGH y ACCORD) no demostraron beneficio cardiovascular adicional cuando se añadió niacina a la terapia con estatinas, lo que ha cambiado fundamentalmente las recomendaciones actuales. 1
Indicaciones Limitadas Actuales
La niacina puede considerarse en situaciones muy específicas:
Para Triglicéridos 200-499 mg/dL:
- La niacina puede ser una opción terapéutica (Clase IIa) DESPUÉS de la terapia para reducir LDL-C, especialmente si HDL-C <40 mg/dL o triglicéridos >200 mg/dL. 3
- Los fibratos o ácidos grasos omega-3 son generalmente preferibles a la niacina en este rango. 1
Para Triglicéridos ≥500 mg/dL:
- Si los triglicéridos son ≥500 mg/dL, las opciones terapéuticas para prevenir pancreatitis son fibrato o niacina ANTES de la terapia para reducir LDL-C. 3
- Los fibratos (fenofibrato) son preferidos sobre la niacina como terapia de primera línea en este rango debido a mejor perfil de seguridad. 1, 4
Dosis Cuando Se Utiliza Niacina
Si se decide utilizar niacina a pesar de las limitaciones actuales:
Formulación de Liberación Extendida (Preferida):
- Iniciar con 500 mg al acostarse con un refrigerio bajo en grasa. 2
- Aumentar en incrementos de 500 mg mensualmente según tolerancia. 2
- Dosis para aumentar HDL-C: 1500 mg/día es efectiva. 5
- Dosis para reducir LDL-C y triglicéridos: >1500 mg/día, típicamente 1500-2000 mg/día. 5, 6
- Dosis máxima: 2000 mg/día al acostarse. 2
Eficacia por Dosis:
- A 1000 mg/día: reducción de triglicéridos ~16%, aumento de HDL-C ~14%. 2
- A 1500 mg/día: reducción de triglicéridos ~25%, aumento de HDL-C ~19%. 2
- A 2000 mg/día: reducción de triglicéridos ~38%, aumento de HDL-C ~22%. 2
Diferencias por Género:
- Las mujeres tienden a tener mayor respuesta que los hombres a cada nivel de dosis de niacina. 2
Advertencias Críticas y Contraindicaciones
Efectos Adversos Importantes:
- Rubor y palpitaciones son los efectos secundarios más comunes. 5
- Empeoramiento del control de diabetes (riesgo de diabetes de nueva aparición). 1, 5
- Hepatotoxicidad, especialmente con formulaciones de liberación prolongada. 5, 6
- Exacerbación de enfermedad ulcerosa péptica y gota. 5
Precauciones con Terapia Combinada:
- La combinación de estatina de alta dosis más fibrato aumenta el riesgo de miopatía severa; las dosis de estatina deben mantenerse relativamente bajas con esta combinación. 3
- La niacina de suplemento dietético NO debe usarse como sustituto de la niacina de prescripción. 3
Contraindicaciones Relativas:
- Los secuestradores de ácidos biliares están relativamente contraindicados cuando los triglicéridos son >200 mg/dL. 3
- Los pacientes con triglicéridos muy altos no deben consumir alcohol bajo ninguna circunstancia. 3, 1
Algoritmo de Tratamiento Preferido Actual
En lugar de niacina, el enfoque moderno prioriza:
Para triglicéridos 200-499 mg/dL: Estatinas de alta intensidad como primera línea, luego considerar ácidos grasos omega-3 de prescripción (icosapent etil 2-4 g/día) si persisten elevados. 1
Para triglicéridos ≥500 mg/dL: Fenofibrato 54-160 mg/día inmediatamente como terapia de primera línea para prevenir pancreatitis aguda. 1, 4
Niacina solo se considera cuando: Los fibratos y omega-3 son inadecuados o contraindicados, Y el paciente tiene HDL-C bajo persistente con hipertrigliceridemia moderada. 3