Is iron supplementation indicated for a patient with non-severe chronic anemia, low iron levels, and low saturation, but normal ferritin levels?

Traitement de la carence en fer indiqué malgré une ferritine normale

Oui, la supplémentation en fer est indiquée chez ce patient car il présente une carence fonctionnelle en fer démontrée par une saturation de la transferrine basse (12%) et un fer sérique bas (7.8), même avec une ferritine à 120 ng/mL. 1

Interprétation des paramètres ferriques

Votre patient présente un tableau classique de carence fonctionnelle en fer plutôt qu'une carence absolue:

• La ferritine à 120 ng/mL n'exclut pas une carence en fer car la ferritine est une protéine de phase aiguë qui peut être faussement élevée en présence d'inflammation chronique 1
• La saturation de transferrine à 12% (< 20%) est le paramètre clé indiquant que le fer disponible pour l'érythropoïèse est insuffisant, même si les réserves (ferritine) semblent normales 1
• Le fer sérique bas à 7.8 confirme le manque de fer circulant disponible pour la production de globules rouges 1

Dans les maladies chroniques, une ferritine entre 30 et 100 ng/mL suggère souvent une combinaison de carence vraie et d'anémie inflammatoire, mais même avec une ferritine > 100 ng/mL, une saturation < 20% indique une carence fonctionnelle 1

Recommandations thérapeutiques

Fer intraveineux comme traitement de première ligne

Le fer intraveineux devrait être considéré en première intention dans ce contexte d'anémie chronique avec carence fonctionnelle 1:

• Plus efficace et mieux toléré que le fer oral pour corriger l'anémie et restaurer les réserves de fer 1
• Réponse plus rapide avec amélioration de l'hémoglobine attendue dans les 4 semaines 1
• Particulièrement indiqué lorsque l'hémoglobine est < 100 g/L ou en présence de maladie chronique active 1

Fer oral comme alternative

Le fer oral peut être considéré uniquement si l'anémie est légère, la maladie cliniquement inactive, et sans intolérance antérieure au fer oral 1, 2. Cependant, l'efficacité est limitée dans les maladies chroniques 1.

Objectifs thérapeutiques

• Normaliser l'hémoglobine et les réserves de fer 1
• Maintenir la saturation de transferrine ≥ 20% 1
• Viser une augmentation de l'hémoglobine d'au moins 2 g/dL en 4 semaines comme indicateur de réponse adéquate 1

Investigations supplémentaires recommandées

Évaluation de l'inflammation

• Protéine C-réactive (CRP) pour détecter une inflammation chronique qui pourrait expliquer la ferritine "normale" et contribuer à l'anémie 1
• Vitesse de sédimentation comme marqueur inflammatoire additionnel 1

Recherche de spoliation occulte

Malgré le refus de colonoscopie et l'absence de signes digestifs:

• Recherche de sang occulte dans les selles (test immunochimique fécal) pour détecter un saignement digestif bas grade non visible 1
• Calprotectine fécale si suspicion de maladie inflammatoire intestinale sous-jacente 1
• Capsule endoscopique à considérer si la gastroscopie et les autres investigations sont négatives mais que l'anémie persiste, pour évaluer l'intestin grêle 1

Autres causes d'anémie chronique

• Fonction rénale complète (créatinine, DFG) car l'insuffisance rénale chronique cause une anémie et modifie l'interprétation des paramètres ferriques 1, 3
• TSH pour exclure une hypothyroïdie contributive 1
• Vitamine B12 et folates pour exclure une carence combinée qui pourrait masquer une microcytose 1, 4
• Hémoglobine A2 et électrophorèse si microcytose disproportionnée pour exclure une thalassémie 1

Marqueurs avancés de carence en fer (si disponibles)

• Récepteur soluble de la transferrine (sTfR) qui augmente dans la carence vraie mais pas dans l'anémie inflammatoire pure 1
• Pourcentage de globules rouges hypochromes (> 10% indique une carence fonctionnelle) 1
• Hémoglobine réticulocytaire comme marqueur précoce de carence fonctionnelle 1

Pièges à éviter

• Ne pas se fier uniquement à la ferritine normale pour exclure une carence en fer en présence d'anémie chronique 1
• Ne pas ignorer une saturation de transferrine < 20% même si la ferritine semble adéquate 1
• Réévaluer la réponse après 4 semaines de traitement: absence d'amélioration suggère malabsorption, saignement persistant, ou bloc inflammatoire 1
• Surveiller les paramètres ferriques pendant le traitement pour éviter une surcharge (ferritin > 800 ng/mL ou saturation > 50%) 1