How to titrate calcium and calcitriol doses post-thyroid surgery?

Titulación de Calcio y Calcitriol Post-Tiroidectomía

Protocolo Basado en PTH Postoperatoria

Para pacientes operados recientemente de tiroides, la titulación debe basarse en los niveles de PTH intacta medidos dentro de las 4 horas posteriores a la cirugía: administre calcitriol 0.25 μg dos veces al día más carbonato de calcio 1-2 g tres veces al día si PTH <10 pg/mL, o solo carbonato de calcio si PTH ≥10 pg/mL. 1, 2

Dosificación Inicial Según PTH

• PTH <10 pg/mL: Inicie calcitriol 0.25 μg dos veces al día más carbonato de calcio 2-6 g diarios (dividido en 3 dosis) durante al menos 1 semana 2
• PTH ≥10 pg/mL: Administre solo carbonato de calcio 1-2 g tres veces al día sin calcitriol 1, 2
• PTH ≤5 pg/mL: Considere dosis más altas de calcitriol (hasta 0.5 μg dos veces al día) ya que estos pacientes tienen mayor riesgo de hipocalcemia sintomática refractaria 1

Evidencia de Dosis Óptima

• Un estudio randomizado demostró que calcitriol 1 μg dos veces al día (dosis total 2 μg/día) fue superior a 0.5 μg dos veces al día, reduciendo la hipocalcemia severa de 27.2% a 9.9% y eliminando completamente la tetania postoperatoria (0% vs 7.4%) 3
• La dosis de 1 μg dos veces al día combinada con calcio redujo significativamente el riesgo de hipocalcemia severa (calcio <7.5 mg/dL) en el tercer día postoperatorio 3

Monitoreo y Ajuste de Dosis

Frecuencia de Monitoreo

• Primeras 48-72 horas: Mida calcio ionizado cada 4-6 horas, luego dos veces al día hasta estabilización 4
• Primera semana: Verifique calcio sérico al menos dos veces por semana durante la titulación inicial 5
• Después de estabilización: Monitoree calcio mensualmente una vez alcanzada la dosis óptima 5

Algoritmo de Ajuste

Hipercalcemia (calcio corregido >9.5 mg/dL o >10.2 mg/dL):

• Suspenda inmediatamente el calcitriol hasta que el calcio retorne a <9.5 mg/dL 6, 5
• Reinicie con la mitad de la dosis previa 6
• Si ya está en la dosis mínima diaria, cambie a dosificación en días alternos 6

Hipocalcemia persistente con síntomas:

• Aumente calcitriol en incrementos de 0.25 μg/día cada 4-8 semanas si la respuesta es inadecuada 5
• Para PTH ≤5 pg/mL con síntomas refractarios, 62.5% de pacientes requieren aumento de dosis de calcitriol para lograr corrección bioquímica y alivio sintomático 1

Consideraciones Especiales

Límites de Seguridad

• Calcio elemental total: No exceda 2,000 mg/día para minimizar riesgo de hipercalcemia (hasta 36% con dosis mayores) 7
• Producto calcio-fósforo: Mantenga <55 mg²/dL para prevenir precipitación tisular 7
• Contraindicación absoluta: No inicie calcitriol si calcio sérico >10.2-10.5 mg/dL 8

Duración del Tratamiento

• Los niveles de PTH al cierre de piel <7.08 pg/mL o calcio ajustado día 1 <7.88 mg/dL predicen necesidad de suplementación ≥6 meses en aproximadamente un tercio de pacientes 9
• Pacientes con PTH al cierre ≥7.08 pg/mL o calcio día 1 ≥7.88 mg/dL raramente requieren suplementación prolongada (VPN 95.5-100%) 9

Suplementación Preoperatoria

• La administración preoperatoria de calcio y calcitriol (además de la postoperatoria) reduce la hipocalcemia sintomática de 16% a 6%, disminuye la estancia hospitalaria en 0.9 días, y genera ahorros de $2,819 por paciente 10
• Considere iniciar calcio 1,000-1,500 mg tres veces al día más calcitriol 0.25-0.5 μg dos veces al día antes de cirugías de alto riesgo 10

Transición a Terapia Oral

• Cuando el paciente tolere vía oral y el calcio ionizado se normalice (1.15-1.36 mmol/L), reduzca gradualmente la infusión de calcio y transite a carbonato de calcio oral 1-2 g tres veces al día más calcitriol hasta 2 μg/día 4
• El carbonato de calcio es preferido sobre citrato de calcio por su mayor contenido de calcio elemental (40%) 7

Errores Comunes a Evitar

• No use calcitriol para tratar deficiencia de vitamina D nutricional (25-OH vitamina D baja); estos son problemas separados que requieren ergocalciferol o colecalciferol 8
• No aumente calcio cuando el fósforo está elevado sin extrema precaución debido al riesgo de precipitación 7
• No espere a que aparezcan síntomas en pacientes con PTH <10 pg/mL; el tratamiento profiláctico reduce visitas a urgencias de 8% a 1.8% 2