How to differentiate between chronic asthma and COPD with Asthma-COPD Overlap (ACOS) in a patient with a significant smoking history and obstructive lung function?

Différenciation entre Asthme Chronique, MPOC et Syndrome de Chevauchement Asthme-MPOC (ACOS)

Chez cette patiente avec un FEV1/FVC post-bronchodilatateur de 0,51 et une amélioration significative de 19% (250 mL), elle présente un syndrome de chevauchement asthme-MPOC (ACOS) selon les critères consensuels internationaux, car elle démontre à la fois une obstruction persistante (FEV1/FVC <0,70) ET une réversibilité bronchodilatatrice significative (>12% et >200 mL). 1

Approche Diagnostique Algorithmique

Étape 1: Confirmer l'Obstruction Persistante

• FEV1/FVC post-bronchodilatateur <0,70 = Obstruction confirmée 2
• Votre patiente: 0,51 ✓ Critère rempli

Étape 2: Évaluer la Réversibilité Bronchodilatatrice

Critères Majeurs pour ACOS selon les consensus espagnol et tchèque: 1

• Réversibilité forte: FEV1 ≥15% prédit ET ≥400 mL
• Réversibilité modérée: FEV1 ≥12% prédit ET ≥200 mL (sur au moins 2 occasions)

Votre patiente: 19% et 250 mL = Réversibilité modérée confirmée, suggérant fortement ACOS 1

Étape 3: Rechercher les Critères Additionnels d'ACOS

Critères Majeurs à documenter: 1

1. Histoire d'asthme (surtout si début <40 ans)
2. Éosinophilie dans les expectorations ≥3%
3. FeNO élevé ≥45-50 ppb
4. Test de broncho-constriction positif

Critères Mineurs à documenter: 1

1. IgE totales élevées
2. Histoire d'atopie (rhinite allergique, eczéma, allergies alimentaires)
3. Symptômes nocturnes/matinaux (dyspnée paroxystique, toux, sibilances pires la nuit/tôt le matin)
4. Éosinophilie sanguine périphérique

Diagnostic d'ACOS confirmé si: 1

• 2 critères majeurs OU
• 1 critère majeur + 2 critères mineurs

Étape 4: Différenciation Finale

MPOC seule si: 2

• FEV1/FVC <0,70 post-bronchodilatateur
• Réversibilité minimale (<12% et <200 mL)
• Âge >40 ans avec tabagisme significatif
• Absence de caractéristiques asthmatiques
• Emphysème à l'imagerie et DLCO diminuée

Asthme chronique seul si: 2

• Obstruction variable et réversible
• Amélioration marquée avec bronchodilatateurs/corticostéroïdes
• Peut débuter à tout âge
• Hyperréactivité bronchique importante
• Souvent associé à l'atopie

ACOS (votre patiente) si: 1, 2

• Obstruction persistante (FEV1/FVC <0,70) post-bronchodilatateur
• Réversibilité significative présente (≥12% et ≥200 mL)
• Âge >40 ans avec tabagisme actif
• Présence de caractéristiques asthmatiques additionnelles

Examens Complémentaires Essentiels à Obtenir

Pour confirmer ACOS chez votre patiente: 1

1. Analyse des expectorations induites pour éosinophilie (≥3%)
2. FeNO (fraction d'oxyde nitrique expiré)
3. IgE totales sériques
4. Numération formule sanguine avec différentiel pour éosinophiles
5. Histoire détaillée: asthme infantile/jeune adulte, atopie, symptômes nocturnes
6. Test de broncho-constriction à la méthacholine si disponible

Pièges Courants à Éviter

La réversibilité bronchodilatatrice seule n'est PAS spécifique: 1

• La réversibilité n'est pas reproductible dans le temps chez les patients MPOC
• Elle ne prédit pas nécessairement la réponse aux corticostéroïdes inhalés
• C'est un exemple de "mimétisme phénotypique" dans la MPOC
• Donc, vous DEVEZ rechercher d'autres caractéristiques asthmatiques pour confirmer ACOS

Ne pas confondre: 1

• ACOS peut avoir une inflammation hétérogène (35% éosinophilique, 19% neutrophilique, 10% mixte)
• L'asthme de longue durée chez les fumeurs peut évoluer vers une obstruction fixe
• L'asthme sévère de l'enfance augmente massivement le risque d'ACOS à l'âge adulte

Implications Pronostiques

Les patients ACOS comparés à MPOC seule: 3, 4

• Symptômes respiratoires significativement plus sévères
• Qualité de vie plus altérée
• Risque accru d'exacerbations et d'hospitalisations
• Utilisation plus importante des ressources médicales
• Mortalité potentiellement plus élevée

Votre patiente nécessite donc une approche thérapeutique spécifique ACOS, pas simplement MPOC. 1, 2