Causas de Ecocardiograma de Estrés Positivo en Pacientes Jóvenes
En pacientes jóvenes, un ecocardiograma de estrés positivo puede deberse a enfermedad coronaria obstructiva (incluyendo anomalías coronarias congénitas), miocardiopatía hipertrófica, enfermedad de Kawasaki con secuelas coronarias, vasculopatía post-trasplante cardíaco, o cardiomiopatía por estrés, siendo las anomalías coronarias y la miocardiopatía hipertrófica las causas más importantes de muerte súbita en esta población. 1, 2
Causas Cardíacas Estructurales y Coronarias
Anomalías Coronarias Congénitas
- Las anomalías coronarias están presentes en aproximadamente 1% de la población y representan la segunda causa más común de muerte súbita en jóvenes atletas 1
- El riesgo es mayor cuando una arteria coronaria anómala cursa entre la aorta y el tronco de la arteria pulmonar 1
- El síncope o la muerte súbita pueden ser la primera manifestación clínica, especialmente durante el ejercicio 1
- En pacientes jóvenes y delgados, los ostia coronarios pueden identificarse mediante ecocardiografía transtorácica, y si no se visualizan, se debe evaluar con ecocardiografía transesofágica, resonancia magnética cardíaca o tomografía computarizada 1
Miocardiopatía Hipertrófica
- Es la causa más común de muerte súbita en adolescentes y atletas jóvenes 1
- El síncope asociado con actividad física de alta intensidad es una presentación típica 1
- La caída de la presión arterial o la falta de aumento de la presión arterial con el ejercicio en pacientes menores de 40 años sugiere miocardiopatía hipertrófica obstructiva o enfermedad del tronco coronario izquierdo 1
- La ecocardiografía es excelente para detectar esta condición 1
Enfermedad de Kawasaki con Secuelas Coronarias
- Los pacientes con anormalidades coronarias residuales significativas requieren vigilancia periódica para isquemia miocárdica inducible 1
- La ecocardiografía de estrés con ejercicio en cinta o dobutamina se ha utilizado en niños de 6 a 16 años con historia de Kawasaki 1
- La ecocardiografía de estrés con dobutamina mostró sensibilidad del 90% y especificidad del 100% en un estudio japonés de 50 pacientes, detectando anormalidades del movimiento de la pared en 19 de 21 pacientes con anormalidades coronarias residuales 1
- La reserva de flujo miocárdico puede estar disminuida incluso en regiones aneurismáticas regresadas que parecen normales en la angiografía 1
Vasculopatía del Aloinjerto Cardíaco
- En pacientes jóvenes post-trasplante cardíaco, el valor predictivo negativo de la ecocardiografía de estrés con dobutamina varía de 85-92% para detectar vasculopatía del aloinjerto cardíaco 3
- Esta población requiere monitoreo periódico debido al riesgo de enfermedad coronaria acelerada 2
Causas Valvulares
Estenosis Aórtica
- En pacientes pediátricos con estenosis aórtica, el síncope típicamente ocurre con el ejercicio y es un signo ominoso 1
- La ecocardiografía de estrés puede evaluar y estratificar el riesgo en pacientes con enfermedad valvular utilizando velocidades y gradientes de presión derivados por Doppler 2
Causas No Obstructivas
Cardiomiopatía por Estrés (Takotsubo)
- La cardiomiopatía por estrés reversa (rSC) es más común en pacientes jóvenes comparado con la forma clásica 4
- Se caracteriza por disfunción ventricular izquierda crítica pero reversible, generalmente causada por estrés emocional o psicológico 4
- Los pacientes con rSC presentan menor disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y más enfermedad neurológica comparado con la cardiomiopatía de estrés clásica 4
- Puede ser desencadenada por anestesia general o condiciones neurológicas 4
- La ecocardiografía es fundamental para el diagnóstico temprano y puede detectar complicaciones como choque, insuficiencia cardíaca y trombo apical 5
Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica
- La prueba de estrés con ejercicio detecta esta condición, que se presenta típicamente con síncope asociado a actividad física de alta intensidad 1
Otras Causas Importantes
Hipertensión Pulmonar Primaria
- El síncope se observa frecuentemente en niños con hipertensión pulmonar primaria 1
- La ecocardiografía puede estimar las presiones sistólica y diastólica de la arteria pulmonar usando la ecuación de Bernoulli modificada 1
Miocardiopatía Dilatada Idiopática
- El síncope o presíncope se ha reportado como síntoma de presentación en 13% de niños con miocardiopatía dilatada idiopática 1
Consideraciones Diagnósticas Importantes
Limitaciones y Falsos Positivos
- Las anormalidades del movimiento de la pared no son sinónimas de isquemia: otras condiciones como miocarditis, miocardiopatía, bloqueos de rama y sobrecarga de presión del ventrículo derecho pueden producir anormalidades regionales del movimiento de la pared 6
- Un ecocardiograma en reposo normal no excluye isquemia significativa; solo cuando se induce isquemia con alguna forma de prueba de estrés pueden detectarse anormalidades 1, 6
Valor Predictivo de la Prueba
- El valor predictivo negativo de la ecocardiografía de estrés con dobutamina varía de 93-100%, indicando que una prueba negativa es altamente confiable para descartar enfermedad coronaria significativa 3
- Una prueba negativa indica <3% de riesgo de eventos cardíacos adversos mayores en el año siguiente 3
- La sensibilidad y especificidad varían según la modalidad: ejercicio (88% y 82%), dobutamina (82% y 77%), y dipiridamol (74% y 94%) 7
Ventajas en Población Pediátrica
- La ecocardiografía de estrés es particularmente útil en pacientes jóvenes porque puede realizarse sin sedación ni exposición a radiación, lo cual es importante en pacientes que requieren monitoreo periódico 1, 2
- Es portátil, relativamente económica y proporciona imágenes cardíacas en tiempo real 2
- Puede evaluar anormalidades funcionales en lugar de defectos de perfusión relativos 2
Indicaciones para Pruebas Alternativas
- Si la ecocardiografía de estrés es no diagnóstica debido a ventanas acústicas pobres, respuesta de estrés submáxima o anormalidades basales del movimiento de la pared, considerar resonancia magnética cardíaca de estrés o angiografía por tomografía computarizada coronaria 6
- Para pacientes de riesgo intermedio a alto con sospecha clínica persistente a pesar de pruebas no diagnósticas, considerar proceder directamente a angiografía coronaria invasiva 6