What is the treatment for urticaria allergica?

Tratamiento de la Urticaria Alérgica

Los antihistamínicos H1 de segunda generación no sedantes son el tratamiento de primera línea para la urticaria alérgica, y deben ofrecerse al menos dos opciones diferentes a cada paciente ya que las respuestas individuales varían significativamente. 1

Medidas Generales Iniciales

• Identifique y elimine factores desencadenantes incluyendo sobrecalentamiento, estrés, alcohol, aspirina, AINEs y codeína 1, 2
• Evite los AINEs completamente en pacientes sensibles a aspirina debido al riesgo de reacciones cruzadas relacionadas con la potencia de inhibición de ciclooxigenasa 1
• Suspenda los inhibidores de la ECA si hay angioedema sin ronchas, ya que estos medicamentos inhiben la degradación de quininas 1
• Aplique lociones antipruríticas refrescantes como calamina o mentol al 1% en crema acuosa para alivio sintomático 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Farmacológico

Primera Línea: Antihistamínicos H1 de Segunda Generación (Dosis Estándar)

Ofrezca al menos dos opciones diferentes de las siguientes, ya que la respuesta y tolerancia varían entre individuos 1, 3:

• Cetirizina (tiene el tiempo más corto hasta concentración máxima, ventajoso cuando se necesita disponibilidad rápida) 1
• Desloratadina (vida media de eliminación más larga: 27 horas) 1
• Fexofenadina 3
• Levocetirizina 3
• Loratadina 1
• Mizolastina (contraindicada en enfermedad cardíaca significativa o prolongación del intervalo QT) 1

Duración del ensayo inicial: 2-4 semanas con dosis estándar 2, 3

Segunda Línea: Aumento de Dosis de Antihistamínicos

Si los síntomas permanecen inadecuadamente controlados después de 2-4 semanas, aumente la dosis hasta 4 veces la dosis estándar cuando los beneficios potenciales superen los riesgos 1, 2, 3

• Esta práctica se ha vuelto común aunque excede las recomendaciones del fabricante 1
• Los efectos "antialérgicos" sobre la liberación de mediadores de mastocitos se han demostrado con cetirizina y loratadina, especialmente en dosis más altas 1
• Ajuste el momento de la medicación para asegurar que los niveles más altos del fármaco coincidan con la urticaria anticipada 1, 3

Terapias Adyuvantes (Pueden Agregarse a Antihistamínicos H1)

• Antihistamínicos H2 pueden proporcionar mejor control que los antihistamínicos H1 solos, aunque en la práctica pueden ser más útiles para la dispepsia que acompaña la urticaria severa 1, 3
• Montelukast puede agregarse para urticaria mal controlada, aunque la evidencia para monoterapia es limitada 3
• Antihistamínicos sedantes por la noche (ej. clorfeniramina 4-12 mg, hidroxizina 10-50 mg) pueden ayudar a dormir mejor, aunque probablemente tienen poco efecto clínico adicional si el receptor H1 ya está saturado 1

Tercera Línea: Omalizumab

Para urticaria que no responde a antihistamínicos en dosis altas, agregue omalizumab 300 mg subcutáneo cada 4 semanas 2, 3

• Permita hasta 6 meses para que los pacientes respondan antes de considerar falla del tratamiento 2, 3
• Si la respuesta es insuficiente con dosis estándar, aumente a 600 mg cada 2 semanas como dosis máxima recomendada 2

Cuarta Línea: Ciclosporina

Para pacientes que no responden a antihistamínicos en dosis altas y omalizumab dentro de 6 meses, agregue ciclosporina al régimen de antihistamínicos en dosis de hasta 5 mg/kg de peso corporal 2, 3

• La ciclosporina es efectiva en aproximadamente 65-70% de pacientes con urticaria severa 2, 3
• Monitoree la presión arterial y función renal cada 6 semanas debido a nefrotoxicidad potencial e hipertensión 2
• Una duración de tratamiento de 16 semanas con ciclosporina es superior a 8 semanas para reducir fallas terapéuticas 2

Papel de los Corticosteroides

Restrinja los corticosteroides orales a cursos cortos (3-10 días) solo para exacerbaciones agudas severas—no deben usarse crónicamente debido a toxicidad acumulativa 2, 3

• Los corticosteroides a largo plazo no deben usarse en urticaria crónica excepto en casos muy seleccionados bajo supervisión especializada regular 2

Consideraciones Especiales de Población

Insuficiencia Renal

• Evite acrivastina en insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 10-20 mL/min) 1
• Reduzca a la mitad la dosis de cetirizina, levocetirizina e hidroxizina 1
• Evite cetirizina y levocetirizina en insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <10 mL/min) 1

Insuficiencia Hepática

• Mizolastina está contraindicada en insuficiencia hepática significativa 1
• Evite hidroxizina en enfermedad hepática severa porque su efecto sedante es inapropiado 1

Embarazo

• Es mejor evitar todos los antihistamínicos en el embarazo, especialmente durante el primer trimestre 1
• La clorfeniramina es frecuentemente elegida por clínicos cuando la terapia antihistamínica es necesaria debido a su largo registro de seguridad 1
• La loratadina y cetirizina están clasificadas como fármacos de Categoría B de Embarazo de la FDA 1

Cuándo Referir a Especialista

Refiera a alergólogo-inmunólogo en las siguientes situaciones 1:

• Urticaria aguda o angioedema sin desencadenante obvio para identificar el desencadenante mediante historia detallada, examen físico, pruebas cutáneas, pruebas in vitro y desafíos cuando esté indicado 1
• Urticaria crónica o angioedema (lesiones que recurren persistentemente durante 6 semanas o más) para revisión de factores causativos, posibles pruebas cutáneas, desafíos físicos y farmacoterapia óptima 1
• Lesiones que duran más de 24 horas o dejan residuos equimóticos, purpúricos o hiperpigmentados (sospecha de vasculitis urticarial) 1
• Control de síntomas que requiere uso regular de esteroides 1
• Angioedema recurrente crónicamente sin urticaria (podría tener angioedema hereditario o adquirido) 1

Trampas Comunes a Evitar

• No realice pruebas de laboratorio extensas rutinariamente en urticaria crónica con examen por lo demás normal—los especialistas en alergia-inmunología conocen el beneficio mínimo de múltiples pruebas de laboratorio 1
• No confunda urticaria colinérgica con anafilaxia inducida por ejercicio—la urticaria colinérgica presenta ronchas puntiformes (1-3 mm de diámetro) intensamente pruriginosas con eritema después del aumento de temperatura corporal central, característicamente sin colapso vascular 2
• No use antihistamínicos de primera generación como monoterapia debido a preocupaciones sobre concentración y rendimiento reducidos, aunque pueden ser efectivos en algunos individuos 1
• Descontinúe desloratadina 6 días antes de pruebas cutáneas debido a su vida media de eliminación larga 1

Manejo de Emergencia

Si la urticaria está asociada con anafilaxia, use epinefrina intramuscular inmediatamente, junto con antihistamínicos y esteroides (además de líquidos y broncodilatadores si se requiere) 4

• La epinefrina alivia el prurito, urticaria y angioedema a través de sus efectos relajantes sobre el músculo liso 5
• Los signos de anafilaxia incluyen rubor, aprensión, síncope, taquicardia, pulso filiforme asociado con hipotensión, convulsiones, vómitos, diarrea, edema de vías respiratorias, laringoespasmo y broncoespasmo 5