No recomiendo la percusión miocárdica para descartar falsos positivos en ecocardiografía de estrés
La ecocardiografía de estrés tiene una especificidad inherente del 80-95% para enfermedad coronaria obstructiva, y la percusión cardíaca no es una técnica validada ni recomendada en las guías clínicas para mejorar la interpretación de estos estudios 1.
Especificidad de la Ecocardiografía de Estrés
La ecocardiografía de estrés tiene características diagnósticas bien establecidas:
- Sensibilidad: 72-85% 2, 3
- Especificidad: 80-95% 2, 3
- Tasa de falsos positivos: 24-53% según diferentes estudios 2, 4
Las guías de la European Association of Cardiovascular Imaging y la American Society of Echocardiography reconocen que las anomalías del movimiento de la pared inducidas por estrés son altamente específicas para enfermedad coronaria, especialmente en comparación con los defectos de perfusión que pueden surgir de reserva de flujo miocárdico anormal no debida a enfermedad coronaria epicárdica 1.
Predictores de Falsos Positivos
En lugar de percusión cardíaca, los siguientes factores clínicos y ecocardiográficos predicen falsos positivos:
Factores Clínicos
- Sexo femenino (OR = 0.33 para verdadero positivo) 2, 4
- Ausencia de diabetes mellitus (OR = 5.44 para verdadero positivo cuando está presente) 2, 4
- Ausencia de historia personal de enfermedad coronaria 4
- Probabilidad pre-test baja (23% vs 32% en verdaderos positivos) 2
Factores Ecocardiográficos
- Wall Motion Score Index (WMSI) de pico bajo (OR = 10.69 para verdadero positivo con WMSI alto) 2, 4
- Anomalías del movimiento de la pared en segmentos apicales (70.5% en verdaderos positivos vs 56.7% en falsos positivos) 2
Estrategia Recomendada para Casos Ambiguos
Cuando existe sospecha de falso positivo en ecocardiografía de estrés:
Para Pacientes de Riesgo Intermedio-Alto
- Realizar angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) después de ecocardiografía de estrés inconclusa o anormal 1
- Considerar FFR-CT si CCTA muestra estenosis coronaria de 40-90% en segmento proximal o medio 1
Para Pacientes con Alta Sospecha Clínica
- Proceder directamente a cateterismo cardíaco si la sospecha clínica es alta a pesar de prueba de estrés negativa 1
Contexto Específico: Hipertensión
En pacientes hipertensos, existe evidencia a favor del uso preferencial de ecocardiografía de estrés porque las anomalías del movimiento de la pared inducidas por estrés son altamente específicas para enfermedad coronaria, mientras que los defectos de perfusión pueden surgir de reserva de flujo miocárdico anormal no debida a enfermedad coronaria epicárdica 1.
Implicaciones Pronósticas de Falsos Positivos
Importante: Los pacientes con resultados falsos positivos en ecocardiografía de estrés tienen mortalidad similar a aquellos con resultados verdaderos positivos (HR ajustado = 1.05, IC 95%: 0.86-1.31) 5, 4. Esto significa que:
- Estos pacientes requieren manejo intensivo de factores de riesgo 5
- Necesitan seguimiento clínico cuidadoso 5
- No deben ser descartados como "normales" simplemente porque la angiografía no mostró enfermedad obstructiva 5
Limitaciones de la Percusión Cardíaca
La percusión cardíaca no aparece en ninguna guía clínica contemporánea como método para:
- Mejorar la especificidad de pruebas de estrés 1
- Diferenciar verdaderos de falsos positivos 1
- Estratificar riesgo cardiovascular 1
Las guías de apropiación de 2008 de ACC/ASE/AHA enfatizan que las consecuencias negativas de las pruebas incluyen el impacto downstream de bajo rendimiento diagnóstico, como diagnósticos inapropiados por falsos positivos, pero no mencionan la percusión como solución 1.