Investigation de l'hématurie microscopique chez une femme non-fumeuse
Une femme non-fumeuse avec 2-5 érythrocytes/HPF ne nécessite PAS d'investigation urologique complète à ce stade, car ce niveau se situe en dessous du seuil diagnostique de l'hématurie microscopique significative. 1
Définition et seuil diagnostique
L'hématurie microscopique est définie comme ≥3 érythrocytes par champ à haute puissance (HPF) sur l'examen microscopique du sédiment urinaire de deux des trois échantillons d'urine correctement recueillis. 1
- Un résultat de 2-5 érythrocytes/HPF sur un seul échantillon se situe dans la zone limite et ne répond pas aux critères stricts pour déclencher une investigation urologique complète 1, 2
- Les lignes directrices de l'American Urological Association (AUA) stipulent explicitement qu'une lecture à la bandelette suggérant une hématurie ne doit pas conduire à l'imagerie ou à une investigation supplémentaire sans confirmation de trois érythrocytes ou plus par champ à haute puissance 2
Approche recommandée pour ce cas spécifique
Étape 1: Confirmation microscopique
- Répéter l'analyse d'urine microscopique sur deux échantillons supplémentaires correctement recueillis (mi-jet, propre) 1
- Éviter la collecte pendant les menstruations, après un exercice vigoureux ou une activité sexuelle récente 2, 3
Étape 2: Exclure les causes bénignes
- Rechercher une infection urinaire par culture d'urine - si positive, traiter et répéter l'analyse 6 semaines après le traitement 2, 3
- Vérifier l'absence de contamination menstruelle 2
- Questionner sur l'exercice physique intense récent 2
Étape 3: Stratification du risque SI ≥3 érythrocytes/HPF confirmés
Pour une femme non-fumeuse, les facteurs de risque à évaluer incluent: 1, 2, 3
- Âge: <50 ans = risque faible; 50-59 ans = risque intermédiaire; ≥60 ans = risque élevé 2, 3
- Antécédents d'hématurie macroscopique (même si résolue) = risque élevé 2, 4
- Exposition professionnelle aux benzènes ou amines aromatiques = risque élevé 1, 3
- Symptômes irritatifs urinaires (urgence, fréquence) = nécessite évaluation 3, 4
Investigation selon le niveau de risque (si hématurie confirmée)
Risque faible (femme <50 ans, non-fumeuse, 3-10 RBC/HPF, sans facteurs de risque)
- Répéter l'analyse d'urine à 6 mois OU procéder à l'évaluation selon la préférence de la patiente 2
- Surveillance annuelle aux 6,12,24 et 36 mois si l'hématurie persiste 2, 3
Risque intermédiaire (femme 50-59 ans)
- Cystoscopie avec imagerie des voies urinaires par décision partagée 2, 4
- Urographie CT multiphasique préférée pour l'imagerie des voies supérieures 2
Risque élevé (femme ≥60 ans ou facteurs de risque majeurs)
- Cystoscopie obligatoire ET imagerie des voies urinaires supérieures (CT urographie) 2, 3, 4
- Cytologie urinaire pour les patientes à haut risque 2, 4
Évaluation néphrologique
Rechercher des signes d'origine glomérulaire qui nécessiteraient une référence en néphrologie: 2, 3
- Érythrocytes dysmorphiques >80% du sédiment urinaire 2, 5, 6
- Cylindres érythrocytaires (pathognomoniques de maladie glomérulaire) 2, 6
- Protéinurie significative (>500 mg/24h ou ratio protéine/créatinine >0.2) 2, 3
- Créatinine sérique élevée ou fonction rénale en déclin 2, 3
- Hypertension associée 2, 3
Pièges à éviter
- Ne jamais ignorer une hématurie macroscopique - elle nécessite toujours une référence urologique même si auto-limitée 2, 3
- L'anticoagulation n'explique pas l'hématurie et ne doit pas retarder l'évaluation - elle peut démasquer une pathologie sous-jacente 1, 2
- Ne pas se fier uniquement à la bandelette urinaire - la spécificité limitée (65-99%) nécessite une confirmation microscopique 1
- Documenter la résolution microscopique après traitement d'une infection urinaire, pas seulement la résolution des symptômes 3
Conclusion pratique pour ce cas
Avec 2-5 érythrocytes/HPF sur un seul échantillon, répéter l'analyse d'urine microscopique deux fois supplémentaires. Si les échantillons subséquents montrent <3 érythrocytes/HPF, documenter comme normal et aucune investigation urologique n'est nécessaire. 1, 2 Si ≥3 érythrocytes/HPF sont confirmés sur deux des trois échantillons, procéder à la stratification du risque basée sur l'âge et les facteurs de risque pour déterminer l'étendue de l'investigation. 2, 3