Manejo de la Inmunosupresión en Falla Renal Avanzada con Sobrecarga de Volumen
En un trasplantado renal con falla renal avanzada y sobrecarga de volumen, debe reducirse la dosis de tacrolimus en 30-50% y mantener el micofenolato a dosis plenas, mientras se monitorean estrechamente los niveles valle de tacrolimus para alcanzar rangos de 4-6 ng/mL.
Ajuste de Tacrolimus
La reducción de tacrolimus es prioritaria porque la nefrotoxicidad por inhibidores de calcineurina tiene componentes reversibles (vasoconstricción) e irreversibles (fibrosis crónica), y la reducción temprana puede preservar la función renal residual 1.
- Reduzca la dosis de tacrolimus en 30-50% inmediatamente 2, 3
- Ajuste los niveles valle objetivo a 4-6 ng/mL (en lugar de los 6-10 ng/mL habituales del primer mes o 4-8 ng/mL posteriores) 4, 1
- Monitoree niveles de tacrolimus semanalmente durante las primeras 2 semanas, luego cada 2 semanas por 2 meses 1, 5
- La reducción de al menos 50% del inhibidor de calcineurina combinada con micofenolato se asocia con mejoría significativa de la función renal con bajo riesgo de rechazo agudo 1
Manejo del Micofenolato
Mantenga el micofenolato a dosis plenas (1.5-2 g/día) o incluso considere aumentarlo, ya que no tiene nefrotoxicidad conocida y compensa la reducción de tacrolimus 2, 3.
- El micofenolato no tiene impacto negativo sobre la función renal 1
- La combinación de micofenolato con reducción de inhibidor de calcineurina permite estabilizar o mejorar la función renal en la mayoría de pacientes 3
- En estudios multicéntricos, 58-75% de pacientes mostraron mejoría sostenida de la función renal con esta estrategia 2, 3
Monitoreo Intensivo Requerido
- Creatinina sérica y niveles de tacrolimus: semanalmente por 2 semanas, luego cada 2 semanas por 2 meses 1
- Proteinuria: mensualmente durante los primeros 3 meses 1
- Electrolitos (potasio, magnesio): semanalmente inicialmente 4
- Biometría hemática: para detectar mielosupresión por micofenolato 6
Manejo de la Sobrecarga de Volumen
- Inicie o intensifique diuréticos según tolerancia hemodinámica
- Considere IECA o ARA-II para reducir proteinuria (si está presente), monitoreando estrechamente creatinina y potasio después de iniciarlos 1
- La sobrecarga de volumen puede requerir diálisis si es refractaria a diuréticos, especialmente si la función renal está severamente comprometida
Consideraciones Adicionales sobre Riesgo de Rechazo
El retiro completo de inhibidores de calcineurina conlleva riesgo de rechazo agudo de 3-30% y debe evitarse 1.
- La reducción (no suspensión) de tacrolimus con micofenolato pleno mostró tasas de rechazo de solo 9-14% en estudios prospectivos 3
- Las guías KDIGO recomiendan continuar los inhibidores de calcineurina en lugar de suspenderlos (recomendación 2B) 6
- Si ocurre rechazo, considere agregar o restaurar corticosteroides 6
Advertencias Críticas
- No suspenda completamente el tacrolimus: la reducción excesiva aumenta significativamente el riesgo de rechazo 1
- Monitoree interacciones medicamentosas: tacrolimus se metaboliza por CYP3A4; medicamentos como azoles antifúngicos, macrólidos, y bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos aumentan sus niveles 6, 4
- Evite allopurinol con azatioprina (si se usa en lugar de micofenolato): puede causar supresión medular fatal 6
- Considere biopsia renal si la función renal continúa deteriorándose a pesar de los ajustes, para descartar rechazo o nefropatía crónica del injerto 6, 1
Opciones si la Estrategia Inicial Falla
Si después de 3-6 meses la función renal continúa deteriorándose con proteinuria persistente: