What is the recommended dose and schedule for intravenous (IV) furosemide (Lasix) in acute pulmonary edema with advanced renal failure, considering a current oral dose of 80 mg every 12 hours?

Dosis y Horario de Furosemida Endovenosa en Falla Renal Avanzada con Edema Pulmonar Agudo

En pacientes con edema pulmonar agudo y falla renal avanzada que reciben furosemida oral 80 mg cada 12 horas, se debe iniciar con un bolo intravenoso de 80-100 mg administrado lentamente (1-2 minutos), seguido de infusión continua de 10-20 mg/hora si la respuesta inicial es inadecuada, con monitoreo estricto de la función renal y electrolitos. 1, 2

Consideraciones Específicas para Falla Renal Avanzada

Ajuste de Dosis Inicial

• La dosis intravenosa inicial debe ser al menos equivalente o el doble de la dosis oral domiciliaria (en este caso, 80-160 mg IV como bolo inicial), dado que el paciente ya tiene exposición crónica a diuréticos y falla renal avanzada que reduce la respuesta diurética. 2

• La FDA recomienda que en edema pulmonar agudo, la dosis inicial usual es 40 mg IV, pero puede incrementarse a 80 mg si no hay respuesta satisfactoria en 1 hora. 1

• En pacientes con falla renal avanzada (creatinina >3 mg/dL o en diálisis), se requieren dosis más altas debido a la reducción en la secreción tubular del fármaco y la disminución de la respuesta natriurética. 2

Protocolo de Administración Recomendado

Paso 1: Bolo Inicial

• Administrar furosemida 80-100 mg IV lentamente (1-2 minutos) como dosis inicial. 1, 2
• Evaluar respuesta en 1 hora midiendo gasto urinario, disnea y presión arterial. 2

Paso 2: Escalamiento de Dosis

• Si el gasto urinario es <0.5 mL/kg/h después de 1 hora, duplicar la dosis (160 mg IV). 2
• La dosis máxima en bolo no debe exceder 160 mg por administración. 2
• No exceder 620 mg/día como dosis total. 2

Paso 3: Considerar Infusión Continua

• Si se requieren dosis repetidas o >160 mg en bolo, cambiar a infusión continua de 10-20 mg/hora (máximo 24 mg/hora). 2, 3
• La infusión continua ha demostrado mejor descongestión (48% vs 25%) y mayor gasto urinario (10,020 mL vs 8,612 mL en 72 horas) comparado con bolos intermitentes en pacientes con alto riesgo de resistencia diurética. 3
• Preparar la infusión en solución salina o dextrosa al 5% con pH >5.5, administrando a velocidad no mayor de 4 mg/min. 1

Horario de Administración

Esquema de Bolos Intermitentes

• Administrar cada 6-12 horas dependiendo de la respuesta inicial y la severidad de la sobrecarga de volumen. 2
• En falla renal avanzada, el intervalo debe ser cada 12 horas debido a la vida media prolongada del fármaco. 4

Esquema de Infusión Continua (Preferido en Falla Renal Avanzada)

• Iniciar con bolo de 80-100 mg IV, seguido inmediatamente de infusión continua a 10-20 mg/hora. 2, 3
• Reevaluar cada 4 horas y ajustar la velocidad de infusión según gasto urinario y estado hemodinámico. 2

Contraindicaciones Absolutas en Falla Renal Avanzada

Suspender o NO iniciar furosemida si:

• Presión arterial sistólica <90 mmHg sin soporte circulatorio. 2, 5
• Anuria establecida (gasto urinario <50 mL en 12 horas a pesar de reanimación). 2
• Hiponatremia severa (sodio sérico <120-125 mEq/L). 2, 5
• Hipovolemia marcada (hipotensión, taquicardia, mala perfusión periférica). 2

Precaución especial: El protocolo FACTT-lite recomienda suspender terapia diurética en falla renal definida como dependencia de diálisis, oliguria con creatinina >3 mg/dL, o hasta 12 horas después del último bolo de fluidos o vasopresor. 2

Monitoreo Crítico Requerido

Parámetros Hemodinámicos

• Presión arterial cada 15-30 minutos en las primeras 2 horas. 5
• Gasto urinario horario (colocar sonda vesical). 2, 5
• Presión venosa central si está disponible (objetivo: reducir de >8 a 4-8 mmHg). 2

Parámetros de Laboratorio

• Electrolitos (sodio, potasio) cada 6-12 horas durante las primeras 24 horas. 2, 5
• Creatinina sérica y BUN cada 12-24 horas para detectar empeoramiento de función renal. 2, 6
• Sodio urinario y relación sodio urinario/furosemida urinaria si está disponible: valores <50 mmol o relación <2 mmol/mg predicen respuesta inadecuada y peores resultados a largo plazo. 6

Signos de Respuesta Inadecuada

• Gasto urinario <0.5 mL/kg/h después de 1 hora del bolo inicial. 2
• Pérdida de peso <0.5 kg/día. 5
• Persistencia de disnea, crepitantes pulmonares o ingurgitación yugular. 2

Estrategias para Resistencia Diurética

Si hay respuesta inadecuada a pesar de dosis altas:

1. Agregar tiazida (hidroclorotiazida 25 mg VO) para bloqueo secuencial del nefrón. 2, 5
2. Considerar antagonista de aldosterona (espironolactona 25-50 mg VO) si el potasio lo permite. 2, 5
3. NO agregar amilorida en este contexto (reservado para síndrome nefrótico). 5
4. Optimizar precarga con vasopresores si PAM <60 mmHg antes de escalar diuréticos. 2

Errores Comunes a Evitar

• No iniciar furosemida en pacientes hipotensos esperando mejorar la hemodinamia: esto empeorará la hipoperfusión y puede precipitar shock cardiogénico. 5
• No usar dosis orales en edema pulmonar agudo: la absorción intestinal es impredecible debido al edema de la mucosa intestinal. 2, 5
• No escalar furosemida indefinidamente: si se requieren >240 mg en 24 horas sin respuesta adecuada, considerar terapia de reemplazo renal (ultrafiltración). 2
• No olvidar que la furosemida puede empeorar transitoriamente la hemodinamia en la primera 1-2 horas por aumento de resistencia vascular sistémica antes del efecto diurético. 2
• No administrar furosemida rápidamente: la administración en <1 minuto aumenta el riesgo de ototoxicidad, especialmente con dosis >80 mg. 5, 1