Is confirming microhematuria with repeat urinalysis and urine culture, treating with antibiotics if culture is positive, and rechecking after 6 weeks an appropriate approach?

Approche appropriée pour l'hématurie microscopique avec culture positive

Non, cette approche n'est PAS appropriée et pourrait retarder le diagnostic d'une malignité potentiellement mortelle. Même après traitement d'une infection urinaire confirmée, une évaluation urologique complète reste nécessaire chez les patients à risque, car l'infection ne peut pas être considérée comme la cause définitive de l'hématurie microscopique sans exclure d'autres pathologies sous-jacentes 1.

Pourquoi cette approche est problématique

L'infection urinaire peut coexister avec une malignité urologique et ne doit jamais être présumée comme la seule cause de l'hématurie microscopique sans investigation complète 2, 1. Environ 3% des patients avec hématurie microscopique ont une malignité génito-urinaire, et ce risque augmente substantiellement avec des facteurs de risque spécifiques 1.

Erreurs critiques de cette approche :

• Attribuer l'hématurie uniquement à l'infection sans confirmation peut mener à un diagnostic manqué de cancer 2, 1
• Le délai de 6 semaines pourrait retarder la détection d'une malignité nécessitant un traitement urgent 1
• L'absence de stratification du risque avant de décider de l'étendue de l'investigation 1, 3

Approche appropriée recommandée

Étape 1 : Confirmation et culture

• Confirmer l'hématurie microscopique avec ≥3 globules rouges par champ à fort grossissement sur examen microscopique 2, 1, 3
• Obtenir une culture d'urine AVANT de débuter les antibiotiques si possible 2
• Si culture positive, traiter avec antibiotiques appropriés 1

Étape 2 : Analyse urinaire de contrôle à 6 semaines

• Répéter l'analyse d'urine 6 semaines après le traitement antibiotique pour confirmer la résolution de l'hématurie 1
• Cette étape est un point de contrôle de sécurité critique 1

Étape 3 : Décision basée sur la stratification du risque

Si l'hématurie PERSISTE après traitement de l'infection OU si le patient présente des facteurs de risque élevé, une évaluation urologique complète est OBLIGATOIRE 1, 3:

Facteurs de risque élevé nécessitant une évaluation complète :

• Âge ≥60 ans 1, 3
• Histoire de tabagisme >30 paquets-années 1, 3

• 25 globules rouges par champ à fort grossissement 1

• Histoire d'hématurie macroscopique 1, 3
• Exposition professionnelle aux produits chimiques (benzènes, amines aromatiques) 1, 3
• Symptômes irritatifs mictionnels 1

Évaluation urologique complète comprend :

• Cystoscopie (obligatoire pour tous les patients ≥40 ans avec hématurie microscopique) 3
• Imagerie des voies urinaires supérieures (CT urographie multiphasique préférée) 1, 3
• Cytologie urinaire chez les patients à risque élevé 3

Étape 4 : Si l'hématurie se résout après traitement

Même si l'hématurie se résout, l'évaluation urologique peut encore être nécessaire selon les facteurs de risque 1:

• Patients à risque élevé : Procéder avec cystoscopie et imagerie des voies urinaires supérieures malgré la résolution 1
• Patients à risque intermédiaire : Cystoscopie avec imagerie par décision partagée 1
• Patients à faible risque : Répéter l'analyse d'urine dans 6 mois ou procéder à l'évaluation selon la préférence du patient 1

Pièges critiques à éviter

• Ne JAMAIS retarder l'évaluation chez les patients avec récurrence rapide d'infection avec le même organisme, car cela peut nécessiter une imagerie pour exclure un calcul, particulièrement avec des bactéries formant des calculs de struvite comme P. mirabilis 1
• Ne pas s'arrêter à la résolution des symptômes seule - une confirmation microscopique de la résolution de l'hématurie est requise 1
• Les patients sous anticoagulation doivent être évalués de manière identique aux patients non anticoagulés, car le risque de malignité est similaire 1

Suivi à long terme

Si l'évaluation initiale est négative mais l'hématurie persiste 1, 3:

• Répéter l'analyse d'urine à 6,12,24 et 36 mois 1, 3
• Surveiller la pression artérielle à chaque visite 1, 3
• Considérer une réévaluation complète dans 3-5 ans si l'hématurie persiste 1
• Réévaluation immédiate si hématurie macroscopique se développe, augmentation significative du degré d'hématurie microscopique, ou nouveaux symptômes urologiques apparaissent 1

Référence en néphrologie

Référer en néphrologie si 1, 3:

• Globules rouges dysmorphiques >80% avec cylindres hématiques 3
• Protéinurie >500 mg/24 heures 1, 3
• Créatinine sérique élevée ou fonction rénale en déclin 3
• Hypertension associée avec hématurie et protéinurie 3