Manejo de la Hipotensión en Anafilaxia con Vasoconstricción
La hipotensión en anafilaxia se maneja principalmente con reanimación agresiva con líquidos intravenosos (solución salina normal) junto con epinefrina, ya que el líquido extravasado no retorna espontáneamente al espacio intravascular incluso cuando ocurre vasoconstricción compensatoria. 1, 2
Fisiopatología del Líquido Extravasado
Durante la anafilaxia, los cambios en la permeabilidad vascular permiten que hasta 50% del volumen intravascular se transfiera al espacio extravascular en 10 minutos 1. Este desplazamiento efectivo del volumen sanguíneo crea un estado de shock distributivo-hipovolémico mixto con hasta 37% de pérdida del volumen circulante 1, 2.
Punto crítico: Aunque el cuerpo intenta compensar mediante vasoconstricción (liberación de norepinefrina, epinefrina y activación del sistema de angiotensina), este líquido extravasado NO retorna automáticamente a la circulación 1. La vasoconstricción compensatoria puede incluso ser contraproducente en algunos casos, aumentando la resistencia periférica sin resolver la hipovolemia subyacente 1.
Protocolo de Reanimación con Líquidos
Adultos
- Administrar 1-2 litros de solución salina normal a una velocidad de 5-10 mL/kg en los primeros 5 minutos 1, 2
- Pueden requerirse hasta 7 litros de cristaloides en casos severos 2
- Administrar bolos de 20 mL/kg seguidos de infusión lenta según respuesta 1
Niños
Evidencia de Efectividad
En un estudio prospectivo, 18 de 19 pacientes con hipotensión anafiláctica (8 con presión sistólica <90 mmHg) lograron presiones >90 mmHg dentro de 5 minutos con infusión de epinefrina más bolos de solución salina 1. Un paciente requirió 3 litros totales de solución salina 1.
Integración con Epinefrina
La reanimación con líquidos debe administrarse simultáneamente con epinefrina, NO como sustituto 2. La epinefrina intramuscular (0.3-0.5 mg, 1:1000) sigue siendo el tratamiento de primera línea 2.
Razón Fisiológica
Algunos pacientes desarrollan resistencia vascular sistémica anormalmente aumentada (vasoconstricción máxima) durante la anafilaxia, mientras otros tienen resistencia vascular disminuida a pesar de niveles elevados de catecolaminas endógenas 1. Estos efectos variables de los mecanismos compensatorios explican por qué las inyecciones de epinefrina a veces fallan en la anafilaxia, pero estos pacientes SÍ responden a la reposición de líquidos 1.
Manejo de Hipotensión Refractaria
Si la hipotensión persiste después de múltiples dosis de epinefrina y reanimación con líquidos:
Primera Línea: Infusión de Epinefrina IV
- Infusión continua de 5-15 mcg/min titulada a respuesta clínica 1, 2
- Alternativa: 30-100 mL/h de solución 1:100,000 (1 mg en 100 mL de solución salina) 1
- Requiere monitoreo hemodinámico continuo 1
Segunda Línea: Vasopresores Adicionales
- Dopamina: 400 mg en 500 mL de dextrosa al 5%, infundir a 2-20 mcg/kg/min titulado para mantener presión sistólica >90 mmHg 1, 2
- Vasopresina: 0.01-0.04 U/min (concentración usual 0.1 U/mL) 1
- Norepinefrina: puede usarse en anafilaxia no responsiva a epinefrina 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con Betabloqueadores
Estos pacientes pueden desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia debido a:
- Respuesta disminuida a epinefrina 1
- Efectos adrenérgicos α no opuestos que empeoran paradójicamente la anafilaxia 1
- Contractilidad cardíaca disminuida 1
Tratamiento: Glucagón 1-5 mg IV en 5 minutos, seguido de infusión de 5-15 mcg/min 1. El glucagón tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos no mediados por receptores β 1.
Caveat Importante
La epinefrina puede causar vasoconstricción coronaria y aumentar la demanda miocárdica de oxígeno 3. Sin embargo, no existen contraindicaciones absolutas para el uso de epinefrina en anafilaxia, ya que el riesgo de muerte por anafilaxia no tratada supera otros riesgos 1.
Algoritmo de Manejo
- Inmediatamente: Epinefrina IM 0.3-0.5 mg (1:1000) en muslo lateral 1, 2
- Simultáneamente: Iniciar bolo rápido de 1-2 L de solución salina normal (adultos) o 20 mL/kg (niños) 1, 2
- Si hipotensión persiste: Repetir epinefrina IM cada 5-15 minutos 1
- Si aún refractaria: Iniciar infusión IV de epinefrina 5-15 mcg/min con monitoreo continuo 1, 2
- Si falla lo anterior: Agregar dopamina 2-20 mcg/kg/min o vasopresina 1, 2
- Si paciente toma betabloqueadores: Agregar glucagón 1-5 mg IV 1
La clave es reconocer que la vasoconstricción compensatoria NO resuelve la hipovolemia por extravasación de líquidos, por lo que la reanimación agresiva con líquidos es obligatoria y no opcional 1, 2, 4.