Testes Genéticos em Mulheres com Câncer de Mama sem Indicação Tradicional de Quimioterapia
Mulheres com câncer de mama devem receber testes genéticos germinativos quando apresentam história pessoal ou familiar que sugira suscetibilidade hereditária ao câncer, independentemente da indicação de quimioterapia, pois os resultados influenciam decisões cirúrgicas, estratégias de prevenção e rastreamento de familiares.
Genes Prioritários para Teste
Genes de Alta Penetrância (Obrigatórios)
Os painéis genéticos devem sempre incluir BRCA1, BRCA2 e PALB2 como genes essenciais, pois mutações nesses genes têm implicações diretas para manejo cirúrgico e prevenção de câncer contralateral e ovariano 1, 2.
- BRCA1 e BRCA2: Reduzem risco de câncer de mama em 85-100% com mastectomia profilática e risco de câncer ovariano em 69-100% com salpingo-ooforectomia 1
- PALB2: Associado a risco aumentado de câncer de mama e ovariano, justificando salpingo-ooforectomia pós-menopausa 1
- TP53, PTEN, CDH1, STK11: Genes de alta penetrância que devem ser incluídos quando história pessoal ou familiar sugere síndromes específicas 1
Genes de Penetrância Moderada (Recomendados)
ATM, CHEK2 e PALB2 devem ser incluídos principalmente para avaliação de risco familiar, embora não alterem decisões de tratamento imediato com inibidores de PARP 1.
- Mulheres com variantes patogênicas nestes genes podem beneficiar-se de rastreamento com ressonância magnética mamária 1
- O benefício principal é informar avaliação de risco de familiares 1
Critérios para Solicitação de Testes
Baseados em História Pessoal
Solicite testes genéticos para mulheres com 3:
- Diagnóstico de câncer de mama ≤45 anos (critério isolado suficiente)
- Diagnóstico ≤50 anos com pelo menos um familiar de primeiro grau com câncer de mama
- Dois cânceres primários de mama, especialmente se o primeiro ocorreu antes dos 50 anos
- Câncer de mama triplo-negativo diagnosticado <50 anos (prevalência de mutação BRCA1 de aproximadamente 11% mesmo sem história familiar) 4
- Câncer de ovário, trompa ou peritoneal primário em qualquer idade
Baseados em História Familiar
Solicite testes quando houver 3:
- Três ou mais casos de câncer de mama e/ou ovário no mesmo lado da família, com pelo menos um diagnosticado antes dos 50 anos
- Dois casos de câncer de mama em parentes próximos diagnosticados antes dos 40 anos
- Combinação de câncer de mama com câncer de tireoide, sarcoma, carcinoma adrenocortical, câncer endometrial, pancreático, tumores cerebrais, câncer gástrico difuso ou leucemia/linfoma em parentes próximos
- Familiar com mutação conhecida em gene de suscetibilidade ao câncer de mama
Considerações Étnicas Específicas
Para mulheres de ascendência judaica Ashkenazi, teste para as três mutações fundadoras (BRCA1 185delAG, BRCA1 5382insC, BRCA2 6174delT) está indicado com 3:
- Diagnóstico de câncer de mama <60 anos
- Câncer de mama ou ovário em qualquer idade (critérios menos rigorosos devido à maior prevalência de mutações fundadoras)
Estratégia de Teste
Abordagem Sequencial Recomendada
Inicie o teste pelo familiar afetado com maior probabilidade de carregar mutação 1, 3:
- Priorize o familiar mais jovem ao diagnóstico
- Considere doença bilateral ou múltiplos primários
- Prefira casos de câncer ovariano quando disponíveis
- Se nenhum familiar afetado estiver disponível, teste de indivíduos não afetados é razoável com aconselhamento apropriado sobre limitações 1, 3
Tipo de Teste Baseado em Contexto
Para indivíduos de ascendência judaica Ashkenazi 3:
- Teste inicial para as três mutações fundadoras
- Se negativo mas outros critérios presentes, considere sequenciamento completo
Para indivíduos sem ligação a populações com mutações conhecidas 1:
- Sequenciamento completo de BRCA1/BRCA2 e outros genes relevantes
- Painéis multigênicos são apropriados quando indicação clínica justifica
Aconselhamento Genético Obrigatório
Pré-Teste
Aconselhamento genético deve ser fornecido antes do teste para discutir 1, 3:
- Benefícios, riscos e limitações do teste genético
- Possíveis resultados e implicações para paciente e família
- Impacto psicológico potencial
- Considerações de custo e seguro
- Preocupações com privacidade e discriminação
Pós-Teste
Pacientes com variantes patogênicas devem receber aconselhamento genético individualizado pós-teste e referência a profissional experiente em genética do câncer 1.
Interpretação de Resultados
Variantes Patogênicas
Resultados positivos devem levar a 3:
- Discussão de estratégias de redução de risco (mastectomia e/ou salpingo-ooforectomia profiláticas)
- Teste em cascata de familiares
- Rastreamento intensificado com ressonância magnética mamária anual a partir dos 25 anos 1
Variantes de Significado Incerto (VUS)
VUS não devem ser usadas para tomada de decisão clínica 1, 2. Manejo deve basear-se em fatores de risco individuais e história familiar, não no resultado VUS.
Resultados Negativos
Resultados verdadeiros negativos (quando mutação familiar conhecida não é detectada) são tranquilizadores quanto ao risco hereditário 1.
Resultados negativos não informativos (sem mutação familiar conhecida testada) ainda conferem risco aumentado baseado na história familiar e requerem manejo conforme essa história 1.
Armadilhas Comuns
Evite usar modelos de risco geral de câncer de mama (como modelo de Gail) para determinar quem deve receber aconselhamento genético, pois estes não são desenhados para identificar suscetibilidade hereditária 1.
Não restrinja testes apenas a BRCA1/2, pois 51,9% das mutações patogênicas em pacientes de alto risco ocorrem em outros genes 5.
Painéis extensivos não claramente indicados pela história pessoal ou familiar não são obrigatórios - consulta com geneticista é recomendada quando há incerteza sobre quais genes testar 1.