Diagnóstico Diferencial: Diabetes Insípida Central Parcial vs Diabetes Insípida Nefrogénica
La diferencia diagnóstica fundamental entre diabetes insípida central (DIC) y nefrogénica (DIN) radica en los niveles plasmáticos de hormona antidiurética (ADH)/copeptina: en DIC están bajos o ausentes, mientras que en DIN están normales o elevados, y la respuesta a desmopresina es positiva en DIC pero ausente en DIN 1.
Presentación Clínica Común
Ambas condiciones comparten manifestaciones iniciales idénticas 1, 2:
- Poliuria hipotónica con osmolalidad urinaria <200 mOsm/kg H₂O 3, 2
- Polidipsia compensatoria 3, 2
- Hipernatremia o sodio sérico alto-normal 3
- Osmolalidad plasmática elevada 3, 2
- En niños: falla de crecimiento y deshidratación hipernatrémica 3, 2
Evaluación Diagnóstica Inicial
Pruebas Bioquímicas Básicas
Medir simultáneamente sodio sérico, osmolalidad sérica y osmolalidad urinaria como evaluación inicial 3, 2. La combinación de orina inapropiadamente diluida (<200 mOsm/kg H₂O) con sodio sérico alto-normal o elevado es patognomónica de diabetes insípida 3, 2.
Diferenciación Central vs Nefrogénica
Los niveles de copeptina plasmática son la prueba diferenciadora primaria 1, 2:
- Copeptina elevada por encima del umbral diagnóstico → confirma DIN (indica niveles significativamente elevados de ADH) 1
- Copeptina baja o ausente → sugiere DIC 1
Prueba de Desmopresina (Clave Diagnóstica)
La respuesta a la administración de desmopresina distingue definitivamente entre ambas entidades 1, 4:
- DIC: respuesta positiva con aumento de osmolalidad urinaria y disminución del volumen urinario 1, 4
- DIN: respuesta mínima o ausente (la desmopresina es inefectiva) 1, 4
Esta prueba es particularmente útil en casos de DIC parcial, donde puede haber producción residual de ADH pero insuficiente 5, 6.
Estudios de Imagen
Para Diabetes Insípida Central
La RM de silla turca con contraste usando protocolos de alta resolución hipofisaria es el estudio preferido 3:
- Secuencias T1 de corte fino identifican la hiperintensidad típica de los gránulos neurosecretores normales, que puede estar ausente en DIC de larga evolución 3
- Evalúa el eje hipotálamo-neurohipofisario para detectar masas (germinomas, linfoma, histiocitosis de células de Langerhans, craneofaringioma, metástasis), procesos infiltrativos (sarcoidosis, hipofisitis linfocítica), o etiologías traumáticas 3
- Secuencias T2 caracterizan transección del tallo o cambios postquirúrgicos 3
La TC puede detectar lesiones sólidas pero es menos sensible que la RM y no debe ser el estudio de primera línea 3.
Para Diabetes Insípida Nefrogénica
Realizar pruebas genéticas tempranas en pacientes con sospecha clínica de DIN 3:
- ~90% de casos: forma ligada al X por variantes patogénicas en AVPR2 (receptor V2 de vasopresina), afectando principalmente varones 3
- <10% de casos: formas autosómicas por variantes en AQP2 (acuaporina-2), con herencia recesiva o dominante 3
- Todas las mujeres sintomáticas deben someterse a pruebas genéticas de AVPR2 y AQP2 3
El ultrasonido renal debe realizarse al menos cada 2 años para monitorear dilatación del tracto urinario y disfunción vesical secundaria a poliuria 2.
Consideraciones Especiales para DIC Parcial
En la diabetes insípida central parcial, existe producción residual de ADH pero insuficiente 5, 6:
- Los síntomas pueden ser más sutiles que en DIC completa 5
- La osmolalidad urinaria puede ser ligeramente mayor que en DIC completa pero aún inadecuadamente baja 5
- La prueba de desmopresina mostrará respuesta positiva pero puede ser menos dramática que en DIC completa 6
- Algunos pacientes pueden mostrar cambios en la respuesta con el tiempo (>6 meses), con disminución de la capacidad de respuesta o acortamiento de la duración del efecto 4
Algoritmo de Manejo Basado en Diagnóstico
Si se Confirma DIC (incluyendo parcial):
Desmopresina es el tratamiento de elección 1, 2, 4:
- Disponible en múltiples vías de administración (intranasal, oral, subcutánea, intravenosa) 4
- Considerar vías alternativas cuando la ruta intranasal esté comprometida (congestión nasal, rinitis atrófica severa, cirugía transesfenoidea, nivel de conciencia alterado) 4
Si se Confirma DIN:
Iniciar terapia combinada con diuréticos tiazídicos e inhibidores de síntesis de prostaglandinas (AINEs) en lactantes y niños sintomáticos 3, 1, 2:
- Los tiazídicos inducen depleción leve de volumen, aumentando la reabsorción proximal de sodio y agua 3
- Pueden reducir la diuresis hasta 50% a corto plazo cuando se combinan con dieta baja en sal 3
- Monitoreo estrecho de balance hídrico, peso y bioquímica es esencial, especialmente al inicio del tratamiento, por riesgo de hiponatremia marcada 3
Modificaciones dietéticas son esenciales 2:
- Dieta baja en sal (≤6 g/día) 2
- Restricción proteica (<1 g/kg/día) para disminuir la carga osmótica renal 2
Evitar soluciones de NaCl 0.9% en manejo de emergencia por riesgo de hipernatremia severa; usar dextrosa al 5% en su lugar 1.
Trampa Común
No confundir con polidipsia primaria, donde hay ingesta excesiva de agua sin anormalidad en la regulación o acción de ADH 7, 5. En polidipsia primaria, la osmolalidad urinaria puede estar baja pero los niveles de ADH/copeptina responden apropiadamente a la osmolalidad plasmática 5.