Terapia Antiplaquetaria en ACV Isquémico Agudo
La aspirina (160-325 mg) debe iniciarse dentro de las primeras 24-48 horas del inicio del ACV isquémico agudo para reducir la mortalidad y morbilidad por ACV, siendo esta la única terapia antiplaquetaria con evidencia sólida de Clase I en el contexto agudo. 1, 2
Recomendaciones Fundamentales para la Fase Aguda
Aspirina como Tratamiento Estándar
La aspirina (160-325 mg diarios) iniciada dentro de 24-48 horas del inicio de síntomas es la única terapia antiplaquetaria con recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A para el ACV isquémico agudo 1, 2
El beneficio principal de la aspirina temprana es la reducción del ACV recurrente temprano (no la limitación del daño neurológico del evento inicial), evitando aproximadamente 10 muertes y ACV recurrentes por cada 1,000 pacientes tratados 1, 2, 3
La aspirina puede administrarse por vía oral, sonda nasogástrica o rectal si el paciente no puede deglutir 1, 4
Contraindicaciones Absolutas Críticas
Nunca administrar aspirina en las siguientes situaciones:
Dentro de las 24 horas posteriores a la terapia trombolítica (Clase III, Nivel de Evidencia A) - esto aumenta significativamente el riesgo de hemorragia 1, 2
Como sustituto de rtPA intravenoso en pacientes elegibles para trombólisis (Clase III, Nivel de Evidencia B) 1, 2
Alergia conocida a aspirina o sangrado gastrointestinal activo 1, 2
Otros Agentes Antiplaquetarios en Fase Aguda
Clopidogrel en Monoterapia
El clopidogrel solo NO está recomendado para el tratamiento del ACV isquémico agudo (Clase III, Nivel de Evidencia C) 1, 2
El clopidogrel en dosis de 75 mg diarios tarda aproximadamente 5 días en alcanzar la inhibición plaquetaria máxima, lo que limita su utilidad en la fase aguda 1
Terapia Antiplaquetaria Dual (DAPT)
Para ACV menor o AIT de alto riesgo:
La terapia dual con aspirina + clopidogrel puede iniciarse lo más pronto posible, idealmente dentro de 12-24 horas del inicio de síntomas en pacientes con ACV menor (NIHSS <4) o AIT de alto riesgo, después de excluir hemorragia intracraneal 5
Dosis de carga recomendadas: aspirina 160-325 mg + clopidogrel 300 mg (estudio CHANCE) o 600 mg (estudio POINT) 5
Evidencia reciente (2023) del estudio INSPIRES demuestra que la DAPT iniciada hasta 72 horas después del inicio reduce el riesgo de nuevo ACV (7.3% vs 9.2%, HR 0.79, p=0.008) pero aumenta el sangrado moderado-severo (0.9% vs 0.4%, HR 2.08, p=0.03) 6
La DAPT debe continuarse por 21-30 días solamente, luego transicionar a monoterapia antiplaquetaria para prevención secundaria a largo plazo 5
Para ACV moderado-severo:
La combinación aspirina + clopidogrel NO está recomendada en ACV moderado-severo (Clase III, Nivel de Evidencia C) 1
En estos pacientes, usar aspirina en monoterapia 5
Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa Intravenosos
Los agentes IV que inhiben el receptor de glicoproteína IIb/IIIa (como abciximab) NO están recomendados fuera de ensayos clínicos (Clase III, Nivel de Evidencia B) 1, 2
Un estudio fase III de abciximab fue detenido prematuramente por aumento en la tasa de sangrado 1
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: ¿El paciente es candidato para trombólisis o trombectomía?
- SÍ → Proceder con rtPA/trombectomía. NO administrar aspirina hasta 24 horas después 1, 2
- NO → Continuar al Paso 2
Paso 2: ¿Cuál es la severidad del ACV?
- ACV menor (NIHSS <4) o AIT de alto riesgo → Considerar DAPT (aspirina + clopidogrel) dentro de 12-24 horas por 21-30 días 5, 6
- ACV moderado-severo → Aspirina 160-325 mg dentro de 24-48 horas 1, 2, 5
Paso 3: ¿Hay contraindicaciones para antiplaquetarios?
Prevención de Trombosis Venosa Profunda
En pacientes con ACV agudo y movilidad restringida, se sugiere heparina profiláctica o dispositivos de compresión neumática intermitente (Grado 2B) 1
NO se recomiendan medias de compresión elástica (Grado 2B) 1
Errores Comunes a Evitar
No retrasar la aspirina más allá de 48 horas en pacientes que no reciben trombólisis - la administración temprana reduce el ACV recurrente temprano y mejora los resultados a largo plazo 2, 5, 4
No usar aspirina como sustituto de rtPA - la trombólisis es superior cuando está indicada 1, 2
No combinar aspirina con clopidogrel en ACV moderado-severo - aumenta el sangrado sin beneficio claro 1
No administrar inhibidores de bomba de protones (omeprazol/esomeprazol) con clopidogrel - estos inhibidores de CYP2C19 reducen la efectividad del clopidogrel 5, 7
No usar anticoagulación aguda de rutina - no hay evidencia de beneficio sobre antiplaquetarios, incluso en subgrupos como fibrilación auricular o disección arterial cervical 1
Consideraciones Especiales por Subtipo
Fibrilación auricular: La anticoagulación oral está indicada para prevención secundaria a largo plazo, pero el momento óptimo para iniciarla después del ACV agudo permanece incierto; usar aspirina en la fase aguda 1
Aterosclerosis de grandes vasos: No hay evidencia convincente que favorezca anticoagulación sobre antiplaquetarios en fase aguda 1
Disección arterial cervical: Una revisión sistemática no demostró diferencia significativa entre terapia antiplaquetaria y anticoagulación 1