Prise en charge de l'hypertension sous amlodipine
Évaluation de la situation actuelle
L'amlodipine n'est pas contre-indiquée pour ce patient avec une TA de 140/90 mmHg, mais le traitement doit être intensifié car la pression artérielle n'est pas contrôlée. 1
La pression artérielle de 140/90 mmHg représente le seuil diagnostique de l'hypertension et nécessite une action thérapeutique 1. Ce patient présente une hypertension de grade 1 (140-159/90-99 mmHg) qui persiste malgré le traitement par amlodipine 1.
Étapes d'optimisation du traitement
1. Augmenter la dose d'amlodipine
- Augmentez d'abord l'amlodipine à 10 mg une fois par jour, car la dose maximale approuvée est de 10 mg et l'optimisation de la monothérapie actuelle doit précéder l'ajout d'un deuxième agent 2, 3
- Attendez 7 à 14 jours entre les ajustements de dose pour évaluer la réponse complète, bien qu'une titration plus rapide soit possible si cliniquement justifiée 2
- La réduction de la pression artérielle avec l'amlodipine est corrélée à la dose, avec une efficacité accrue à 10 mg par rapport à 5 mg 4
2. Ajouter un deuxième agent si nécessaire
Si la TA reste ≥140/90 mmHg après optimisation de l'amlodipine à 10 mg :
Pour les patients non-noirs :
- Ajoutez un IECA ou un ARA à faible dose comme deuxième agent, car cette combinaison offre des mécanismes d'action complémentaires 1, 3
- Cette association (inhibiteur calcique + IECA/ARA) est particulièrement bénéfique pour les patients avec maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque ou maladie coronarienne 3
- L'ajout d'un IECA/ARA peut également atténuer l'œdème périphérique associé à l'amlodipine 3
Pour les patients noirs :
- Ajoutez un diurétique thiazidique ou de type thiazidique plutôt qu'un IECA/ARA, car cette combinaison (inhibiteur calcique + diurétique) est plus efficace dans cette population 1, 3
3. Troisième agent si nécessaire
Si la TA reste non contrôlée avec deux agents à doses optimales :
- Ajoutez un diurétique thiazidique/de type thiazidique (si pas encore utilisé) pour compléter la trithérapie standard : IECA/ARA + inhibiteur calcique + diurétique 1, 3
- Cette combinaison cible différents mécanismes : réduction du volume, vasodilatation et blocage du système rénine-angiotensine 3
Objectifs tensionnels et surveillance
- Cible : TA <140/90 mmHg minimum, idéalement <130/80 mmHg pour les patients à risque élevé 1
- Réduisez la TA d'au moins 20/10 mmHg par rapport à la valeur initiale 1
- Réévaluez dans 2-4 semaines après chaque ajustement, avec l'objectif d'atteindre la cible dans les 3 mois 1, 3
- Confirmez les lectures élevées avec une mesure ambulatoire à domicile (≥135/85 mmHg) ou sur 24 heures (≥130/80 mmHg) 1
Paramètres de surveillance après ajout d'agents
- Avec IECA/ARA : surveillez la kaliémie et la créatinine pour détecter l'hyperkaliémie et l'insuffisance rénale aiguë 3
- Avec diurétiques : surveillez la kaliémie (hypokaliémie), l'acide urique (hyperuricémie) et la glycémie (intolérance au glucose) 3
- Avec amlodipine : surveillez l'œdème périphérique, qui survient chez environ 22,7% des patients à 10 mg 5
Pièges à éviter
- Ne présumez pas d'un échec thérapeutique sans d'abord confirmer l'observance médicamenteuse, car la non-observance est la cause la plus fréquente de résistance apparente au traitement 3
- N'ajoutez pas un troisième agent avant d'avoir optimisé les doses des deux premiers médicaments 3
- Évitez de combiner un IECA avec un ARA en raison du risque accru d'effets indésirables sans bénéfice supplémentaire 3
- Pour les patients âgés de plus de 80 ans, vérifiez l'hypotension orthostatique et évitez une TAS <130 mmHg et une TAD <65 mmHg 1