Protocolo de Prevención de Hipocalcemia Post-Quirúrgica
La medición de PTH intacta a los 10 minutos del cierre de la piel quirúrgica, combinada con suplementación profiláctica de calcitriol y calcio en pacientes de alto riesgo, es el protocolo más efectivo para prevenir hipocalcemia sintomática post-tiroidectomía.
Identificación de Pacientes de Alto Riesgo
Factores Predictivos Pre-Operatorios
- Sexo femenino: Las mujeres tienen riesgo significativamente mayor de desarrollar hipocalcemia (OR 2.7 para hipocalcemia significativa) 1
- Edad >50 años: Incrementa el riesgo 25 veces comparado con pacientes más jóvenes 2
- Deficiencia de vitamina D: Niveles pre-operatorios de 25-OHD <15 ng/mL aumentan el riesgo 28 veces 2
- Tipo de cirugía: Tiroidectomía total tiene riesgo 71 veces mayor que tiroidectomía subtotal 2
- Presencia de malignidad: Incrementa el riesgo en 27% 1
Monitoreo Post-Operatorio Inmediato
La medición de PTH intacta a los 10 minutos del cierre de piel es el predictor más confiable:
- PTH <10 pg/mL: Sensibilidad 92.3% y especificidad 92.6% para predecir hipocalcemia 3
- Disminución de PTH ≥30%: Altamente predictivo de hipocalcemia temprana 3
- PTH >20 pg/mL a los 20 minutos: No requiere monitoreo intensivo de calcio 4
Protocolo de Tratamiento Preventivo
Para Pacientes con PTH <10 pg/mL
Iniciar inmediatamente:
- Calcitriol: 0.25 mcg vía oral dos veces al día por 1 semana 5, 6
- Carbonato de calcio: 2-6 gramos diarios divididos en dosis 5
- Este protocolo reduce la incidencia de hipocalcemia sintomática de 17% a 7% (p=0.005) 5
- Disminuye visitas a urgencias de 8.0% a 1.8% (p=0.008) 5
Para Pacientes con PTH ≥10 pg/mL
- Suplementación con calcio oral únicamente 5
- Monitoreo de calcio sérico cada 6-8 horas hasta estabilización 7, 1
Pacientes con Factores de Riesgo Múltiples
Para pacientes >50 años con vitamina D <15 ng/mL que requieren tiroidectomía total:
- Iniciar suplementación de calcio y vitamina D pre-operatoriamente 2
- Continuar con protocolo intensivo post-operatorio independientemente de PTH inicial 2
Monitoreo Post-Operatorio
Frecuencia de Mediciones
- Calcio sérico: Cada 6-8 horas durante las primeras 24 horas 7, 8
- Calcio iónico: Medición seriada a las 6,12,24 y 48 horas post-operatorias 8
- El calcio iónico disminuye gradualmente de 1.28±0.04 mmol/L pre-operatorio a 1.14±0.08 mmol/L a las 24 horas 8
Signos de Alarma Clínicos
Síntomas patognomónicos de hipocalcemia que requieren tratamiento inmediato:
- Parestesias periorales y periféricas 7
- Entumecimiento de extremidades distales 8
- Espasmo carpopedal 8
- Calambres musculares 7
Tratamiento de Hipocalcemia Aguda Sintomática
Hipocalcemia Severa o Sintomática
Gluconato de calcio intravenoso:
- Dosis: Individualizar según severidad de síntomas 9
- Administración: Vía intravenosa segura, diluido en dextrosa 5% o solución salina 9
- Monitoreo: ECG continuo durante infusión 9
- Frecuencia de mediciones: Cada 4-6 horas durante infusiones intermitentes, cada 1-4 horas durante infusión continua 9
Precauciones Importantes
- Incompatibilidad: No mezclar con fluidos que contengan fosfato o bicarbonato 9
- Riesgo de arritmias: Especial precaución en pacientes con glucósidos cardíacos 9
- Extravasación: Puede causar necrosis tisular y calcinosis cutis; suspender inmediatamente si ocurre 9
Seguimiento a Largo Plazo
Monitoreo Post-Alta
- Calcio sérico: A los 3,6 y 12 meses el primer año, luego anualmente 10
- PTH: Verificar para excluir hiperparatiroidismo primario si no se midió pre-operatoriamente 10
- Vitamina D: Mantener niveles de 25-OHD ≥75 nmol/L 10
Hipoparatiroidismo Permanente
- Incidencia: 0.5-2.6% después de tiroidectomía total 10, 7, 4
- Definición: Hipocalcemia persistente más allá de 1 año 10
- Tratamiento: Calcitriol a largo plazo para manejo de hipocalcemia y manifestaciones clínicas 6
Consideraciones Especiales
Síndrome de Hueso Hambriento
En pacientes con hiperparatiroidismo severo pre-operatorio que requieren paratiroidectomía:
- Riesgo: Hipocalcemia severa por remineralización ósea rápida 10
- Prevención: Uso pre y post-operatorio de derivados activos de vitamina D puede reducir incidencia 10
- Monitoreo: Marcadores de recambio óseo pueden guiar necesidad de suplementación 10