Manejo Farmacológico del Edema Pulmonar Flash en Enfermedad Renal Crónica Avanzada
En pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y edema pulmonar flash, el tratamiento inmediato debe incluir furosemida intravenosa (40 mg dosis inicial), oxígeno suplementario, y control rápido de la presión arterial, mientras se evalúa urgentemente para estenosis de arteria renal que puede requerir revascularización. 1, 2, 3
Manejo Respiratorio Inmediato
Oxígeno suplementario debe iniciarse inmediatamente para mantener SpO2 entre 94-98%, ya que la hipoxemia puede causar arritmias cardíacas, daño renal y lesión cerebral 1
CPAP con oxígeno debe agregarse si el paciente no responde a oxigenoterapia estándar sola, ya que mejora el intercambio gaseoso en el edema pulmonar cardiogénico 1
Tratamiento Diurético
Furosemida intravenosa 40 mg como dosis inicial está indicada específicamente para edema pulmonar agudo cuando se desea un inicio rápido de diuresis 2, 1
Los diuréticos deben usarse exclusivamente para manejo de volumen, no para prevenir o tratar la lesión renal aguda per se 1
En pacientes con ERC avanzada que no responden a diuréticos, considerar terapia de reemplazo renal urgente para sobrecarga de líquidos refractaria 1
Control de Presión Arterial en Crisis Hipertensiva
Reducción rápida inicial de PA sistólica/diastólica en 30 mmHg dentro de minutos, seguida de disminución progresiva durante varias horas 1
No intentar normalizar la PA agudamente, ya que esto puede causar deterioro en la perfusión orgánica 1
Evitar reducción excesiva de PA (sistólica <120 mmHg) en pacientes con disfunción ventricular izquierda severa y ERC 4
Consideración de Estenosis de Arteria Renal
El edema pulmonar flash es una indicación definitiva para revascularización renal cuando se asocia con estenosis de arteria renal de alto grado 3. Esta presentación clínica típicamente ocurre con:
- Estenosis bilateral de arteria renal 5, 6, 7
- Estenosis unilateral en riñón único funcionante 5, 8
- Raramente, estenosis unilateral con ambos riñones funcionantes 5
Terapia de Reemplazo Renal
Si se requiere diálisis urgente:
Terapia de reemplazo renal continua (TRRC) es preferible sobre hemodiálisis intermitente en pacientes hemodinámicamente inestables, ya que proporciona mejor estabilidad hemodinámica, cambios de solutos más lentos y mejor tolerancia a la remoción de líquidos 1
Considerar TRR urgente para acidosis metabólica severa refractaria 1
Manejo de Fluidos
Usar cristaloides isotónicos en lugar de coloides para cualquier expansión de volumen necesaria 1
Evitar fluidos que contengan almidón ya que están asociados con daño en pacientes con riesgo de lesión renal aguda 1
Dirigirse a euvolemia mediante evaluación clínica cuidadosa y monitoreo diario del balance de líquidos 1
Consideraciones Especiales en ERC Avanzada
Captopril en dosis bajas puede ser útil en manejo temporal no dialítico del edema pulmonar en enfermedad renal terminal, cuando la diálisis no está inmediatamente disponible, aunque esto requiere monitoreo cuidadoso 9
Los inhibidores de la ECA o ARA-II pueden estar contraindicados en estenosis bilateral de arteria renal, lo cual es una causa común de edema pulmonar flash 3
Trampas Críticas a Evitar
No usar dopamina para prevenir o tratar lesión renal aguda - es inefectiva 1
No usar diuréticos únicamente para prevenir lesión renal aguda 1
Evitar fluidos que contengan almidón 1