Tratamiento Farmacológico para Obesidad con IMC >38 en México
Para pacientes con IMC >38 en México, los medicamentos más efectivos disponibles son semaglutida y liraglutida (agonistas GLP-1), que logran pérdidas de peso del 5-14%, seguidos por la combinación naltrexona/bupropión y orlistat como alternativas de segunda línea. 1
Medicamentos de Primera Línea Disponibles en México
Agonistas GLP-1 (Opciones Más Efectivas)
Semaglutida y liraglutida representan las opciones farmacológicas más potentes disponibles en México, logrando reducciones de peso corporal total del 5-14% con beneficios adicionales en complicaciones metabólicas independientes de la pérdida de peso. 1
- Semaglutida: Administración subcutánea una vez por semana, con titulación gradual según tolerancia 1
- Liraglutida: Administración subcutánea una vez al día, iniciando con dosis bajas y escalando hasta 3.0 mg diarios 2
- Estos agentes son particularmente útiles en pacientes con comorbilidades cardiometabólicas (diabetes tipo 2, enfermedad hepática grasa metabólica, enfermedad cardiovascular) 1
Combinación Naltrexona/Bupropión
- Disponible en México como opción de segunda línea cuando los agonistas GLP-1 no son accesibles o tolerados 1
- Logra pérdidas de peso en el rango del 5-14% del peso corporal total 1
- Particularmente indicada en pacientes con obesidad atribuible a antidepresivos o con trastornos del estado de ánimo comórbidos 3
Orlistat
- Inhibidor de lipasa pancreática que bloquea la absorción del 30% de la grasa dietética 1, 4, 5
- Logra pérdidas de peso modestas pero sostenidas (2.2-2.9 kg adicionales comparado con placebo a 12 meses) 1, 5
- Opción más accesible económicamente pero con menor eficacia que los agonistas GLP-1 1, 5
- Efectos secundarios gastrointestinales (esteatorrea) limitan la adherencia 4, 5
- Demostró efectividad específica en población mexicoamericana con pérdida de peso del 8.8% a 12 meses 6
Medicamentos Adicionales Disponibles en México
Fentermina (Uso Prolongado)
La fentermina puede utilizarse por 6 meses o más en pacientes mexicanos, especialmente aquellos con menores recursos económicos y sin acceso a medicamentos más costosos. 1
- Pérdida de peso promedio de 3.6 kg comparado con placebo 1, 7
- Estudios en contexto mexicano muestran que 92.9% de eventos adversos son leves 1
- Uso prolongado (>12 meses) no aumenta significativamente eventos cardiovasculares mayores a 24 meses 1
- Contraindicaciones absolutas: enfermedad cardiovascular, hipertensión no controlada, hipertiroidismo no tratado, uso de IMAOs en últimos 14 días 1, 3
Otros Agentes Anorexígenos Disponibles
Las guías mexicanas evaluaron específicamente: 1
- Mazindol
- Anfepramona (dietilpropión): pérdida de peso de 3.0 kg, significancia estadística limítrofe 1, 7
- Clobenzorex
- Fenpropórex
Algoritmo de Selección Individualizada
Según Comorbilidades Específicas (Figura 1 de Guías Mexicanas)
Seguros para usar en la mayoría de pacientes: 1
- Semaglutida
- Liraglutida
- Naltrexona/bupropión
- Orlistat
Usar con precaución y vigilancia: 1
- Enfermedad renal crónica leve-moderada (TFG 30-79 mL/min): Ajustar dosis, monitorear síntomas
- Enfermedad cardiovascular establecida: Vigilar presión arterial, frecuencia cardíaca
- Retinopatía diabética: Evitar si es previa con ciertos agentes
- Hipertensión no controlada: Vigilar presión arterial estrechamente
- Historia de cálculos renales de oxalato: Evitar topiramato (si disponible en combinación)
- Embarazo: Todos los medicamentos para obesidad están contraindicados
- Mujeres en edad reproductiva sin anticoncepción confiable: Especialmente con fentermina/topiramato
- Convulsiones previas: Evitar bupropión (reduce umbral convulsivo)
- Uso de opioides: Evitar naltrexona (antagoniza opioides)
- Glaucoma de ángulo cerrado: Precaución con topiramato
Selección por Perfil Clínico
Para pacientes con diabetes tipo 2 sin control adecuado: 1, 2
- Primera línea: Semaglutida o liraglutida (beneficio dual en control glucémico y peso)
- Liraglutida reduce HbA1c en 1.0-1.5% adicional al efecto de metformina 2
Para pacientes con enfermedad hepática grasa metabólica: 1
- Agonistas GLP-1 son preferidos
Para pacientes con migrañas concomitantes: 3
- Considerar fentermina/topiramato si está disponible (efecto profiláctico del topiramato)
Para pacientes con recursos económicos limitados: 1
- Fentermina (bajo costo, amplia disponibilidad)
- Orlistat (disponible genérico)
Consideraciones Críticas de Implementación
Requisitos de Tratamiento Concomitante
Todos los pacientes deben recibir simultáneamente: 1
- Terapia nutricional médica
- Intervención de actividad física
- Intervenciones conductuales
- La farmacoterapia sola es insuficiente dada la etiología multifactorial de la obesidad 1
Criterios de Indicación
La farmacoterapia está indicada en: 1
- Pacientes con IMC ≥30 kg/m² que no logran pérdida de peso sostenida con intervenciones de estilo de vida
- Pacientes con IMC ≥27 kg/m² con al menos una comorbilidad asociada a adiposidad excesiva 1
Duración del Tratamiento
- Los medicamentos seguros y efectivos a largo plazo disponibles en México pueden usarse de forma prolongada 1
- La duración óptima no está completamente establecida; los ensayos clínicos han evaluado hasta 12 meses para la mayoría de agentes 1
- Semaglutida y liraglutida tienen evidencia de seguridad hasta 2-4 años 7
Monitoreo Requerido
Para agonistas GLP-1: 2
- Vigilar síntomas gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea)
- Monitorear función renal periódicamente
- Evaluar para pancreatitis si hay dolor abdominal severo
Para naltrexona/bupropión: 3
- Vigilar presión arterial y frecuencia cardíaca
- Evaluar síntomas neuropsiquiátricos (irritabilidad, cambios cognitivos)
- Monitorear presión arterial y frecuencia cardíaca regularmente
- Evaluar para insomnio, palpitaciones
- Suplementación con vitaminas liposolubles (A, D, E, K)
- Advertir sobre efectos gastrointestinales con comidas altas en grasa
Trampas Comunes a Evitar
Barrera de acceso: Menos del 2% de pacientes con obesidad reciben tratamiento farmacológico a pesar de elegibilidad y seguridad 1
Expectativas irreales: Discutir metas terapéuticas relacionadas con pérdida de peso, manejo de comorbilidades, bienestar y calidad de vida, sin transmitir la noción de un "peso ideal", sino hablar de un "mejor peso" 1
Descontinuación prematura: Las tasas de finalización en estudios varían ampliamente; la adherencia es crítica para el éxito 1, 7
Monoterapia sin cambios de estilo de vida: La farmacoterapia debe ser parte de un enfoque integral que incluya nutrición, actividad física y apoyo conductual 1
Anticoncepción inadecuada: Todos los medicamentos para obesidad están contraindicados en embarazo, y el tratamiento de obesidad aumenta la probabilidad de embarazo 1, 3