What is the management approach for a patient with an aortic aneurysm and thrombosis?

Manejo del Aneurisma Aórtico con Trombosis

Evaluación Inicial y Diagnóstico

La tomografía computarizada cardiovascular (CCT) con contraste desde el cuello hasta la pelvis es la técnica de imagen de primera línea recomendada para evaluar completamente el sistema aorto-ilíaco, medir el diámetro verdadero del aneurisma y determinar la carga trombótica. 1, 2

• La CCT es obligatoria para determinar la viabilidad de reparación endovascular (EVAR) y planificar el dimensionamiento del sistema aorto-ilíaco 2
• El ultrasonido dúplex (DUS) debe realizarse del segmento femoro-poplíteo, ya que los aneurismas femoro-poplíteos coexisten comúnmente con aneurismas aórticos abdominales (AAA) 2
• La ecocardiografía transtorácica (ETT) está indicada para evaluar la válvula aórtica, raíz y aorta ascendente en casos de aneurismas torácicos 3

Presentación Clínica Crítica: Trombosis Aguda

La trombosis aguda de un aneurisma aórtico constituye una emergencia quirúrgica con mortalidad del 50%, requiriendo intervención quirúrgica inmediata. 4

• Los pacientes presentan típicamente: dolor severo desde el ombligo hasta extremidades inferiores, piel fría y moteada, ausencia de pulsos femorales, y déficits neurológicos por debajo del nivel de oclusión 4
• La angiografía puede revelar oclusión completa de la aorta, pero no debe retrasar la intervención en pacientes hemodinámicamente inestables 4
• La trombosis a nivel supramesentérico (por encima del tronco celíaco) es extremadamente rara pero catastrófica, con riesgo de falla multiorgánica por embolización distal 5

Indicaciones para Intervención Electiva

La reparación electiva está indicada cuando el diámetro del AAA alcanza ≥55 mm en hombres o ≥50 mm en mujeres, independientemente de la configuración del trombo. 3, 2

• Para aneurismas de aorta torácica descendente, la reparación está indicada a ≥55 mm de diámetro 3
• Para aneurismas toracoabdominales, la intervención se recomienda a ≥60 mm 3
• El crecimiento rápido (≥10 mm por año o ≥5 mm en 6 meses) es indicación de intervención incluso por debajo del umbral de tamaño 1, 2
• La morfología sacular ≥45 mm puede considerarse para reparación debido al mayor riesgo de ruptura 2

Estrategia de Vigilancia Según Tamaño

Para pacientes que no cumplen criterios de intervención inmediata:

• AAA 50-55 mm (hombres) o 45-50 mm (mujeres): DUS cada 6 meses 1, 3, 2
• AAA 40-49 mm (hombres) o 40-44 mm (mujeres): DUS anual 1, 3, 2
• AAA 30-39 mm: DUS cada 3 años 1, 3, 2
• AAA 25-29 mm: DUS cada 4 años 1, 2
• Si el DUS no permite medición adecuada, usar CCT o resonancia magnética cardiovascular (CMR) 1

Elección de Técnica de Reparación

Para pacientes con anatomía adecuada y expectativa de vida razonable (>2 años), EVAR debe considerarse como terapia preferida mediante decisión compartida, reduciendo la mortalidad perioperatoria a <1% comparado con cirugía abierta. 2

Consideraciones Técnicas con Trombo Mural:

• El trombo mural extenso (>90% de la circunferencia) en el cuello proximal aumenta el riesgo de endofuga tipo I y migración del stent-graft 2
• El diámetro del stent-graft debe sobredimensionarse 10-20% relativo al diámetro aórtico en el cuello proximal 2
• Los stent-grafts bifurcados se utilizan en la mayoría de casos de EVAR 2
• La angiografía de finalización debe confirmar ausencia de endofugas y permeabilidad de todos los componentes 2

En AAA Roto:

En AAA roto con anatomía adecuada, la reparación endovascular está recomendada sobre la cirugía abierta para reducir la morbimortalidad perioperatoria. 2

Cirugía Abierta:

• Permanece apropiada para pacientes con anatomía inadecuada para EVAR o EVAR fallido previo 2
• En trombosis aguda: trombectomía, aneurismorrafia y bypass con injerto protésico 4
• En pacientes con enfermedad coronaria severa, considerar bypass axilobifemoral en lugar de aneurismorrafia 4

Manejo Médico Óptimo

El manejo óptimo del riesgo cardiovascular está recomendado para todos los pacientes con aneurisma aórtico para reducir eventos cardiovasculares adversos mayores, que representan mayor riesgo de mortalidad que la ruptura misma. 1, 3, 2

Terapia Antitrombótica:

• En placas aórticas ateroscleróticas complicadas, la terapia antiagregante simple (SAPT) debe considerarse, especialmente con enfermedad coronaria concomitante 1
• La aspirina en dosis bajas (75-100 mg/día) no se asocia con mayor riesgo de ruptura de AAA, aunque puede empeorar el pronóstico en caso de ruptura 1
• El papel de la terapia antitrombótica en aneurismas con trombo intraluminal es incierto; los estudios observacionales muestran resultados conflictivos respecto al crecimiento del aneurisma 1, 6
• En trombo mural móvil adherido a la pared aórtica, estudios retrospectivos sugieren que la anticoagulación puede ser beneficiosa 7

Precauciones:

• Evitar fluoroquinolonas a menos que exista indicación clínica imperativa sin alternativa razonable 1, 3, 2

Vigilancia Post-Intervención

Después de EVAR:

• Imagen a los 30 días con CCT más DUS/CEUS para evaluar éxito de la intervención 2
• Seguimiento a 1 y 12 meses postoperatorios, luego anualmente hasta el quinto año postoperatorio 3, 2
• Reintervenir para endofugas tipo I o tipo III para lograr sellado 2
• Después del año 5, continuar cada 5 años si no hay complicaciones 3

Después de Reparación Abierta:

• CCT recomendada dentro del primer mes postoperatorio 3
• Anualmente durante los primeros 2 años 3
• Cada 5 años posteriormente si está estable 3
• Para AAA, primera imagen dentro del primer año, luego cada 5 años si está estable 3

Trampas Comunes a Evitar

• No realizar angiografía coronaria rutinaria ni revascularización sistemática antes de reparación de AAA en pacientes con síndromes coronarios crónicos, ya que no mejora los resultados 3
• No retrasar la cirugía en trombosis aguda para realizar estudios diagnósticos extensos en pacientes hemodinámicamente inestables 4
• No subestimar el riesgo de embolización distal durante trombectomía; la oclusión de vasos pequeños puede causar falla multiorgánica a pesar de restaurar flujo en vasos mayores 5
• El tamizaje familiar es esencial: los familiares de primer grado de pacientes con aneurismas o disecciones aórticas torácicas deben someterse a imagen aórtica 3