What is the role of tumor markers such as human chorionic gonadotropin (hCG) and lactate dehydrogenase (LDH) in diagnosing and managing seminoma?

Marcadores Tumorales en Seminoma

Recomendación Principal

Los marcadores tumorales obligatorios en seminoma son AFP y β-HCG para diagnóstico inicial, con LDH añadida en enfermedad avanzada; sin embargo, AFP nunca se eleva en seminoma puro y su elevación indica componente no seminomatoso, mientras que β-HCG y LDH tienen roles específicos pero limitados en el manejo del seminoma. 1, 2

Marcadores Obligatorios en el Diagnóstico Inicial

AFP (Alfa-fetoproteína)

• AFP es el marcador definitivo para distinguir seminoma de no-seminoma, ya que las células de seminoma puro NUNCA producen AFP 2
• Cualquier elevación de AFP por encima del rango normal indica presencia de elementos no seminomatosos, incluso si la histología parece "seminoma puro" 2
• AFP tiene especificidad del 100% para distinguir tipos tumorales y vida media de 5-7 días 1, 2
• Si AFP está elevada, debe diagnosticarse y tratarse como no-seminoma independientemente de la histología 2

β-HCG (Gonadotropina Coriónica Humana)

• β-HCG puede elevarse TANTO en seminoma como en no-seminoma, por lo que no sirve para distinguir entre ambos tipos 2
• Se eleva en aproximadamente 15-20% de seminomas puros 3
• Tiene especificidad del 100% pero sensibilidad de solo 32% en seminoma 4
• En enfermedad metastásica avanzada, β-HCG se eleva en 40% de casos 4

LDH (Lactato Deshidrogenasa)

• LDH es un marcador inespecífico que puede elevarse en ambos tipos de tumores germinales 2, 5
• LDH sirve principalmente como factor pronóstico, no como discriminador diagnóstico 2, 5
• En seminoma avanzado, LDH mayor a dos veces el límite superior normal predice menor supervivencia libre de progresión y supervivencia global 1, 5
• Tiene sensibilidad de 47% pero especificidad de solo 93% en seminoma 4

Aplicación Clínica por Escenario

En el Diagnóstico (Pre-orquiectomía)

• Medir obligatoriamente AFP y β-HCG en todo paciente con sospecha de tumor testicular 1
• Añadir LDH en enfermedad avanzada para estratificación pronóstica 1, 5
• Los resultados deben estar disponibles antes de la cirugía y reevaluarse después para determinar cinética de vida media (AFP <7 días; β-HCG <3 días) 1

Durante el Tratamiento

• No se recomienda usar marcadores tumorales para monitorear respuesta al tratamiento en seminoma 1
• La evidencia no respalda cambios en concentración de marcadores durante quimioterapia como guía terapéutica 1

Al Finalizar el Tratamiento

• Medir β-HCG y AFP cuando concluye el tratamiento 1
• Marcadores en ascenso poco después de terminar terapia usualmente indican enfermedad progresiva y requieren evaluación completa para confirmar necesidad de terapia de rescate 1
• Aproximadamente 50% de pacientes con seminoma que recaen después de quimioterapia tienen β-HCG elevada 1

En Vigilancia Post-Tratamiento

Seminoma Estadio I

• La evidencia NO respalda utilidad clínica de marcadores en vigilancia de seminoma estadio I 1
• Un estudio de 527 pacientes mostró que solo 1 de 65 pacientes con recaída tuvo marcador elevado (LDH) antes de evidencia radiológica, sin afectar tratamiento ni resultado 6
• Los marcadores tumorales séricos no ayudaron en diagnóstico temprano de recaída en seminoma estadio I 6

Seminoma Avanzado Tratado

• Medir marcadores en cada visita de seguimiento a pesar de falta de evidencia directa de beneficio en supervivencia 1
• Intervalos recomendados: cada 2-4 meses en año 1, cada 3-4 meses en año 2, cada 4-6 meses en años 3-4, y anualmente después 1
• Continuar vigilancia por al menos 10 años después de completar terapia 1
• Medir AFP además de β-HCG porque pacientes diagnosticados con seminoma puro pero que tienen tumor germinal mixto pueden tener AFP elevada en recaída 1

Limitaciones Críticas y Precauciones

LDH: Alta Tasa de Falsos Positivos

• No basar decisiones terapéuticas en elevaciones de LDH sola y en ausencia de evidencia corroborativa de progresión 1
• LDH falsamente elevada se observó en 7 de 37 pacientes libres de tumor después de quimioterapia 4
• LDH no puede discriminar entre seminoma estadio I clínico y lesiones testiculares benignas antes de orquiectomía 4

Patrón de Marcadores en Recaída

• El patrón de marcadores al diagnóstico NO es buen predictor del patrón en recaída, particularmente en tumores no seminomatosos 7
• 70% de recaídas en seminoma se asocian con LDH aumentada (64%) y/o β-HCG (48%) 4
• La evaluación de marcadores debe incluirse en seguimiento independientemente de niveles al momento del diagnóstico 7

Estratificación Pronóstica

• Ni β-HCG ni LDH afectan la clasificación pronóstica para pacientes con seminoma según IGCCCG 1
• La clasificación IGCCCG separa adecuadamente seminoma avanzado de buen pronóstico (90%) de pronóstico intermedio (10%) usando un solo factor: ausencia o presencia de metástasis a órgano diferente de pulmón 1
• Ningún paciente con seminoma puro se clasifica como mal pronóstico 1

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Sospecha de tumor testicular: Medir AFP, β-HCG (y LDH si enfermedad avanzada) 1
2. Si AFP elevada: Diagnosticar y tratar como no-seminoma, independientemente de histología 2
3. Si AFP normal con β-HCG y/o LDH elevadas: Consistente con seminoma o no-seminoma, requiere confirmación histológica 2
4. Post-orquiectomía: Reevaluar marcadores para cinética de vida media 1
5. Estadio I: No usar marcadores rutinariamente en vigilancia 1, 6
6. Enfermedad avanzada tratada: Medir β-HCG y AFP en cada visita según intervalos establecidos por 10+ años 1
7. Marcadores en ascenso post-tratamiento: Realizar evaluación completa para confirmar progresión antes de iniciar terapia de rescate 1