Chẩn đoán và điều trị viêm hạch mạc treo ở trẻ em
Đối với trẻ em bị viêm hạch mạc treo, cần phân biệt giữa viêm hạch do vi khuẩn thông thường (thường tự khỏi hoặc đáp ứng với kháng sinh), viêm hạch do vi khuẩn lao và vi khuẩn không lao (NTM), vì mỗi nguyên nhân có cách điều trị hoàn toàn khác nhau. 1, 2
Đánh giá ban đầu
Đặc điểm lâm sàng cần xác định
Vị trí và đặc điểm hạch: Hạch cổ là vị trí phổ biến nhất ở trẻ em 3. Viêm hạch NTM thường là một bên (95% trường hợp), không đau, và hay gặp nhất ở trẻ 1-5 tuổi 1, 2
Hạch cứng, cố định, hoặc loét là dấu hiệu đáng ngờ cần điều tra thêm 1
Hạch ≥1.5 cm kéo dài ≥2 tuần làm tăng nguy cơ ác tính hoặc nhiễm trùng mạn tính 1
Triệu chứng toàn thân: Sốt kéo dài ≥5 ngày kèm hạch cổ ≥1.5 cm cần xem xét bệnh Kawasaki, ngay cả khi chưa có đủ các triệu chứng chính khác 4, 1
Phân biệt các nguyên nhân
Nhiễm virus đường hô hấp trên là nguyên nhân phổ biến nhất (22-53% trường hợp), thường gây hạch cổ cấp tính hai bên và tự khỏi trong vài ngày 2, 1
Viêm hạch do vi khuẩn cấp tính (Staphylococcus aureus, Streptococcus nhóm A) biểu hiện bằng hạch đau, sưng nhanh, sốt, và da phủ đỏ 2, 5
Nhiễm trùng EBV chiếm 23% trường hợp viêm hạch ở trẻ em 6
Viêm hạch do NTM (80% là Mycobacterium avium complex) thường ở trẻ 1-5 tuổi, hạch một bên vùng hàm dưới/cổ/trước tai, không đau, tiến triển chậm 1, 2
Lao hạch cần loại trừ, đặc biệt nếu có yếu tố nguy cơ: tiền sử tiếp xúc lao, test lao dương tính (độ nhạy 94%), X-quang ngực bất thường (38% trường hợp) 7, 2
Xét nghiệm chẩn đoán
Khi nào cần xét nghiệm
Không cần xét nghiệm nếu hạch nhỏ, mềm, di động, không đau, ở vùng cổ/nách/bẹn 6, 8
Cần xét nghiệm nếu hạch to, đau, da phủ đỏ, sốt: công thức máu, CRP/ESR, xét nghiệm kháng thể EBV, CMV, Toxoplasma, Bartonella henselae 6, 5
Cần điều tra chi tiết nếu hạch cứng, to, không đau, dính vào da hoặc mô sâu để loại trừ ác tính hoặc bệnh hạt 6, 8
Sinh thiết và nuôi cấy
Sinh thiết cắt bỏ hoàn toàn là phương pháp ưu tiên cho viêm hạch NTM ở trẻ em, tỷ lệ thành công ~95% 1, 9
Tránh sinh thiết rạch hoặc dẫn lưu đơn thuần cho viêm hạch do vi khuẩn phân chi, vì thường dẫn đến hình thành ống lỗ và chảy mủ mạn tính 7, 2
Sinh thiết cắt bỏ cho kết quả mô bệnh học dương tính cao hơn có ý nghĩa so với chọc hút kim nhỏ 9
Điều trị theo nguyên nhân
Viêm hạch do vi khuẩn cấp tính
Kháng sinh thực nghiệm bao phủ Staphylococcus aureus và Streptococcus nhóm A: amoxicillin-clavulanate hoặc cephalexin 7, 5
Không dùng kháng sinh thực nghiệm nếu không có dấu hiệu nhiễm trùng vi khuẩn cấp (khởi phát nhanh, sốt, đau, da đỏ) 1
Viêm hạch do NTM ở trẻ em
Cắt bỏ hoàn toàn hạch là điều trị ưu tiên, không cần kháng sinh 1, 9
Đối với hạch lớn (≥5 cm) hoặc vị trí khó: Xem xét phác đồ đa thuốc có clarithromycin trong 6-12 tháng nếu nguy cơ phẫu thuật cao hoặc bệnh tái phát 1
Nếu dùng corticosteroid (cho hạch to gây chèn ép): Phải kết hợp clarithromycin để giảm nguy cơ bệnh lan tỏa 4, 1
Lao hạch
Điều trị lao tiêu chuẩn 4 thuốc (isoniazid, rifampin, pyrazinamide, ethambutol) trong 6-9 tháng 7
Nếu trẻ có bệnh hạt và test lao dương tính mạnh, cân nhắc điều trị lao trong khi chờ kết quả nuôi cấy 1
Theo dõi và tái khám
Tái khám trong 2 tuần để đánh giá hạch tiêu, tiến triển hay kéo dài 1
Nếu hạch không tiêu hoàn toàn: Tiến hành điều tra xác định, vì tiêu một phần có thể là nhiễm trùng trên nền ác tính 1
Nếu hạch tiêu hoàn toàn: Hẹn thêm 1 lần sau 2-4 tuần để theo dõi tái phát 1
Các lưu ý quan trọng
Tránh dùng corticosteroid trong viêm hạch chưa rõ nguyên nhân vì có thể che giấu chẩn đoán mô bệnh học của u lympho hoặc ác tính 7, 8
Phân biệt lao và NTM rất quan trọng: Lao cần điều trị nội khoa và theo dõi y tế công cộng, trong khi NTM có thể điều trị bằng phẫu thuật 1, 2
Da thay đổi và hạch nhiều/hai bên có liên quan đáng kể với bệnh mới phát sinh hoặc tái phát, cần điều trị tích cực hơn 9
Biến chứng phẫu thuật xảy ra ở 15.7% ca, tác dụng phụ kháng sinh ở 36.8% ca điều trị 9