What is the recommended management for a patient with precordial pain at a primary level of care?

Manejo del Dolor Precordial en Atención Primaria

Recomendación Principal

No todos los pacientes con dolor precordial en atención primaria requieren referencia automática a segundo nivel; la decisión debe basarse en estratificación de riesgo mediante características clínicas, electrocardiograma y biomarcadores cardíacos. 1

Evaluación Inicial Obligatoria en Atención Primaria

Características de Alto Riesgo que Requieren Referencia Inmediata

Los siguientes pacientes deben ser transferidos inmediatamente a segundo nivel mediante servicios de emergencia:

• Dolor precordial continuo >20 minutos en reposo 2
• Inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica <90 mmHg, frecuencia cardíaca >130 o <40 latidos/min) 1
• Disnea severa 2
• Síncope o presíncope reciente 2
• Signos de insuficiencia cardíaca aguda (distensión venosa yugular, estertores pulmonares) 1
• Cambios electrocardiográficos isquémicos (elevación del segmento ST, depresión del ST, inversión de onda T) 1

Electrocardiograma de 12 Derivaciones

• Debe obtenerse dentro de los primeros 10 minutos de la evaluación en todo paciente con dolor precordial 1, 2
• Un ECG normal NO excluye síndrome coronario agudo; más del 50% de pacientes con angina estable crónica tienen ECG normal en reposo 1
• La presencia de bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izquierda o alteraciones previas del ST-T puede dificultar la interpretación 1

Estratificación de Riesgo para Decisión de Referencia

Pacientes de Riesgo Intermedio o Alto (Requieren Referencia)

Deben ser referidos a segundo nivel para evaluación en unidad de dolor torácico o departamento de emergencias:

• Probabilidad intermedia o alta de enfermedad coronaria basada en edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular y características del dolor 1
• Angina típica: dolor retroesternal opresivo, desencadenado por esfuerzo, aliviado con reposo o nitroglicerina 1
• Biomarcadores cardíacos elevados (troponina T o I, CK-MB) si están disponibles en atención primaria 1
• Factores de riesgo múltiples: diabetes mellitus, tabaquismo, hiperlipidemia, hipertensión, historia familiar de enfermedad coronaria prematura 1

Pacientes de Bajo Riesgo (Pueden Manejarse Ambulatoriamente)

Pueden ser dados de alta con seguimiento ambulatorio cercano si cumplen TODOS los siguientes criterios:

• Dolor atípico o no cardíaco: dolor punzante, localizado, reproducible con palpación, sin relación con esfuerzo 1
• ECG normal o sin cambios agudos 1
• Biomarcadores cardíacos negativos (si están disponibles) 1
• Sin factores de riesgo cardiovascular significativos 1
• Ausencia de características de alto riesgo mencionadas anteriormente 1, 2

Manejo Inmediato Antes de la Transferencia

Para pacientes que requieren referencia a segundo nivel:

• Aspirina 250-500 mg masticable (a menos que esté contraindicada) 1
• Nitroglicerina sublingual 0.4 mg cada 5 minutos hasta 3 dosis para dolor isquémico continuo (contraindicada si presión arterial sistólica <90 mmHg) 1
• Oxígeno suplementario si saturación <90% o disnea 1
• Monitoreo continuo durante el transporte 1
• Evitar antitrombóticos si se sospecha disección aórtica 1

Protocolo de Seguimiento para Pacientes de Bajo Riesgo

Pacientes dados de alta desde atención primaria deben:

• Recibir instrucciones explícitas de llamar a emergencias si el dolor dura >20 minutos, empeora o no mejora en 5 minutos 2
• Prueba de esfuerzo ambulatoria programada dentro de 72 horas 1
• Terapia antiisquémica precautoria mientras esperan resultados: aspirina, nitroglicerina sublingual, betabloqueadores (si no hay contraindicaciones) 1
• Seguimiento con médico de atención primaria dentro de 72 horas 1

Errores Críticos a Evitar

• No asumir que el dolor leve es benigno: la intensidad del dolor no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, especialmente en adultos mayores y mujeres 3
• No descartar síndrome coronario agudo solo por ECG normal: se requiere observación de 10-12 horas con biomarcadores seriados 1
• Reconocer presentaciones atípicas: mujeres y ancianos frecuentemente presentan disnea, fatiga o náusea sin dolor torácico típico 2, 3
• No retrasar la reperfusión por consultas: los retrasos se asocian con aumento de mortalidad 2
• Considerar causas no cardíacas potencialmente letales: disección aórtica, embolia pulmonar, neumotórax, taponamiento cardíaco 1

Condiciones Específicas que NO Requieren Referencia Urgente

• "Precordial catch": dolor breve, agudo, severo en jóvenes sanos, ocurre en reposo, nunca con esfuerzo; es benigno y solo requiere tranquilización 4
• Síndrome costosternal: dolor reproducible con palpación de articulaciones condrocostales; puede tratarse con antiinflamatorios locales 5
• Dolor musculoesquelético: reproducible con movimiento o palpación, sin características isquémicas 1

Estas condiciones requieren evaluación cuidadosa para excluir patología cardíaca antes de atribuir el dolor a causas benignas 6.