Manejo de la Infección por Clostridioides difficile
Recomendación Principal
Para un episodio inicial de infección por C. difficile, se debe utilizar vancomicina oral 125 mg cuatro veces al día durante 10 días O fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días como tratamiento de primera línea, independientemente de la gravedad de la enfermedad. 1, 2
Clasificación de la Gravedad de la Enfermedad
Antes de iniciar el tratamiento, es fundamental clasificar la gravedad de la infección:
- Enfermedad no severa: Leucocitos ≤15,000 células/mL Y creatinina sérica <1.5 mg/dL 1, 3
- Enfermedad severa: Leucocitos ≥15,000 células/mL O creatinina sérica ≥1.5 mg/dL 1, 3
- Enfermedad fulminante: Hipotensión, shock, íleo, o megacolon 1, 2
Algoritmo de Tratamiento por Gravedad
Episodio Inicial No Severo
Vancomicina 125 mg vía oral 4 veces al día por 10 días 1, 2
- Alternativa: Fidaxomicina 200 mg vía oral 2 veces al día por 10 días 1, 4
- Solo si el acceso a vancomicina o fidaxomicina es limitado: Metronidazol 500 mg vía oral 3 veces al día por 10 días 1
Episodio Inicial Severo
Vancomicina 125 mg vía oral 4 veces al día por 10 días 1, 3
- Alternativa: Fidaxomicina 200 mg vía oral 2 veces al día por 10 días 1, 2
- Nunca usar metronidazol como monoterapia en enfermedad severa 3
Enfermedad Fulminante
Vancomicina 500 mg vía oral 4 veces al día PLUS metronidazol intravenoso 500 mg cada 8 horas 1, 2
- Si hay íleo presente: Agregar vancomicina rectal 500 mg en 100 mL de solución salina cada 6 horas como enema de retención 1
- Considerar colectomía temprana si hay perforación colónica, deterioro clínico a pesar de antibióticos, megacolon tóxico, o íleo severo 2
Manejo de Recurrencias
Primera Recurrencia
- Si se usó metronidazol inicialmente: Vancomicina 125 mg 4 veces al día por 10 días 1
- Si se usó vancomicina inicialmente: Régimen prolongado de vancomicina en dosis decrecientes y pulsadas (125 mg 4 veces al día por 10-14 días, luego 2 veces al día por 1 semana, luego 1 vez al día por 1 semana, luego cada 2-3 días por 2-8 semanas) 1
- Alternativa: Fidaxomicina 200 mg 2 veces al día por 10 días 1
Segunda o Subsecuentes Recurrencias
- Vancomicina en régimen decreciente y pulsado 1, 2
- O: Vancomicina 125 mg 4 veces al día por 10 días seguido de rifaximina 400 mg 3 veces al día por 20 días 1
- O: Fidaxomicina 200 mg 2 veces al día por 10 días 1
- O: Trasplante de microbiota fecal 1, 2
Medidas Generales Críticas
Suspender el antibiótico causante lo antes posible, ya que esto influye significativamente en el riesgo de recurrencia 1
- Si se requiere continuar antibióticos para otra infección, considerar agentes menos asociados con CDI (aminoglucósidos parenterales, sulfonamidas, macrólidos, tetraciclina/tigeciclina) 1
- No usar agentes antiperistálticos u opiáceos, ya que empeoran los resultados 3
- Evaluar la respuesta clínica a las 72 horas; si no hay mejoría, escalar la terapia 3
Advertencias Importantes y Errores Comunes
Sobre el Metronidazol
Evitar cursos repetidos o prolongados de metronidazol debido al riesgo de neurotoxicidad acumulativa y potencialmente irreversible 1, 3
- El metronidazol tiene tasas de fracaso más altas, especialmente en enfermedad severa 3
- Algunos pacientes pueden tener respuesta retardada; considerar extender el tratamiento a 14 días solo en estos casos 1
Sobre Fidaxomicina
- Fidaxomicina es particularmente útil en pacientes con alto riesgo de recurrencia 2
- Cuando hay uso concomitante de antibióticos, fidaxomicina es significativamente más efectiva que vancomicina para lograr curación clínica y prevenir recurrencias 5
Consideraciones de Control de Infecciones
- Lavado de manos con agua y jabón es obligatorio, ya que los desinfectantes a base de alcohol son ineficaces contra las esporas de C. difficile 2
- Suspender inhibidores de bomba de protones innecesarios en pacientes de alto riesgo 2
Sobre Pruebas de Seguimiento
No realizar "prueba de curación" después de completar el tratamiento; solo realizar pruebas en pacientes sintomáticos 3
Consideraciones Especiales
- El tratamiento empírico debe iniciarse en casos de sospecha fuerte de CDI severa o fulminante mientras se esperan los resultados de laboratorio 1
- La cirugía debe realizarse antes de que el lactato sérico exceda 5.0 mmol/L 2
- No hay datos suficientes para recomendar probióticos para la prevención primaria de CDI fuera de ensayos clínicos 1