What is the treatment for acute cholecystitis with moderate sludge?

Tratamentul Colecistei Acute cu Sludge în Cantitate Medie

Colecistectomia laparoscopică precoce (în primele 7-10 zile de la debutul simptomelor) reprezintă tratamentul de elecție pentru colecistita acută cu sludge în cantitate medie, fiind superioară drenajului biliar și managementului conservator în ceea ce privește morbiditatea, mortalitatea și calitatea vieții. 1, 2

Managementul Inițial (Primele Ore-Zile)

Stabilizarea medicală trebuie inițiată imediat:

• Administrați resuscitare cu fluide intravenoase pentru corectarea deshidratării și menținerea stabilității hemodinamice 2
• Pacientul trebuie să fie la regim alimentar zero pe cale orală 3, 4
• Pentru durere severă, utilizați analgezice opioide, preferabil prin PCA (patient-controlled analgesia) 2
• Pentru durere moderată, adăugați analgezice multimodale cu paracetamol și AINS 2

Terapia antibiotică empirică:

• Pentru pacienți stabili, imunocompetenți: Amoxicilină/Acid clavulanic 2g/0,2g IV la fiecare 8 ore ca primă linie 2, 5, 3
• Alternative: Ceftriaxonă plus Metronidazol sau Ticarcilină/Acid clavulanic 5
• Pentru pacienți critici sau imunocompromisi: Piperacilină/Tazobactam 4g/0,5g IV la fiecare 6 ore 5, 3
• Dacă există risc de Enterobacterales producătoare de ESBL: Ertapenem 1g la fiecare 24 ore 5

Tratamentul Chirurgical Definitiv

Colecistectomia laparoscopică precoce (ELC) trebuie efectuată:

• Optim: în primele 72 de ore de la diagnostic 2, 3, 6
• Acceptabil: până la 7 zile de la internare și până la 10 zile de la debutul simptomelor 1, 2
• Abordarea laparoscopică este preferată față de chirurgia deschisă datorită spitalizării mai scurte, durerii mai reduse și revenire mai rapidă la activitate 1, 4

Dovezile arată că ELC:

• Reduce spitalizarea totală cu aproximativ 4 zile comparativ cu colecistectomia întârziată 1
• Permite revenirea la muncă cu aproximativ 9 zile mai devreme 1
• Are rate similare de mortalitate și conversie la chirurgie deschisă, dar mai puține complicații majore 1

Durata Terapiei Antibiotice

După colecistectomie cu control adecvat al sursei:

• Colecistită necomplicată: ZERO antibiotice postoperator (profilaxie one-shot suficientă) 5, 3
• Colecistită complicată cu control adecvat al sursei:
  • Pacienți imunocompetenți, necritici: maximum 4 zile 5, 3
  • Pacienți imunocompromisi sau critici: până la 7 zile 5, 3
• Antibioticele trebuie oprite în 24 ore post-colecistectomie când controlul sursei este adecvat 5, 3

Managementul Pacienților cu Risc Chirurgical Ridicat

Dacă pacientul NU este candidat pentru chirurgie:

• Drenajul veziculei biliare (colecistostomie percutanată) este recomandat pentru pacienții septici care nu sunt candidați pentru chirurgie 1
• Rata de succes a colecistostomiei percutanate este 85,6% cu mortalitate procedurală scăzută (0,36%) 1, 2
• ATENȚIE: Studiul CHOCOLATE a demonstrat că colecistectomia laparoscopică precoce este superioară drenajului percutan chiar și la pacienții cu risc ridicat (scor APACHE 7-14), cu 5% complicații majore vs. 53% la drenaj 1

Predictori ai Eșecului Managementului Conservator

La 24 de ore, următorii factori prezic eșecul tratamentului conservator:

• Tahicardie >100 bpm (OR 5,6) 2
• Veziculă biliară distinsă >5 cm diametru transversal (OR 8,5) 2
• Vârstă >70 ani (OR 3,6-5,2) 2

La 48 de ore:

• Leucocitoză >15.000 celule/mm³ (OR 13,7) 2
• Febră persistentă 2
• Vârstă >70 ani (OR 5,2) 2

Capcane Comune de Evitat

• NU întârziați chirurgia la candidații chirurgicali bazându-vă doar pe vârstă sau comorbidități - dovezile arată că ELC este sigură și eficientă chiar și la pacienții cu risc ridicat 2
• NU suprafolosiți colecistostomia percutanată la pacienții care ar putea suporta în siguranță chirurgia - aceasta duce la mortalitate mai mare, spitalizări mai lungi și mai multe reinternări 1, 2
• NU continuați antibioticele peste 24 ore post-colecistectomie când controlul sursei este adecvat 5, 3
• NU optați pentru managementul conservator ca tratament definitiv - aproximativ 30% din pacienții tratați conservator dezvoltă complicații recurente și 60% necesită în final colecistectomie 1, 5

Situații Speciale

Pentru pacienți transplantați sau imunocompromisi:

• Efectuați colecistectomia laparoscopică precoce cât mai curând posibil după diagnostic 2
• Abordarea laparoscopică trebuie preferată ori de câte ori este posibil 2

Dacă există coledocolitiază sau colangită concomitentă:

• ERCP este recomandat pentru decompresie biliară 3
• Colangiografia prin rezonanță magnetică poate fi luată în considerare pentru evaluarea căii biliare comune 3