What considerations should be taken for patients with elevated tryptase levels in the perioperative period?

Manejo de la Triptasa en el Perioperatorio

Los pacientes con triptasa elevada basal requieren un enfoque multidisciplinario perioperatorio que incluya premedicación con antihistamínicos H1/H2 y corticosteroides, disponibilidad inmediata de epinefrina, y la obtención de muestras de triptasa aguda siguiendo el protocolo de tres muestras para documentar activación mastocitaria. 1

Evaluación Preoperatoria

Medición de triptasa basal:

• Se debe obtener una triptasa basal preoperatoria en todos los pacientes con mastocitosis o sospecha de trastornos mastocitarios, ya que refleja la carga de mastocitos y ayuda a interpretar elevaciones agudas posteriores 1
• La triptasa basal elevada no predice necesariamente eventos adversos perioperatorios, pero su conocimiento es esencial para el diagnóstico diferencial si ocurre una reacción 1
• Aproximadamente 5-7% de la población tiene triptasa basal elevada sin relación con anafilaxia, incluyendo pacientes con alfa-triptasemia hereditaria 2, 3

Evaluación adicional recomendada:

• Considerar medición de tiempos de coagulación (TP/TPT) antes de procedimientos invasivos, ya que los mastocitos contienen heparina y pueden prolongar ligeramente estos valores 1
• Aunque no se han reportado sangrados inesperados con anormalidades leves, esta evaluación es prudente cuando se anticipa pérdida sanguínea 1

Premedicación y Profilaxis

Régimen profiláctico estándar:

• Se recomienda premedicación para la mayoría de los procedimientos en pacientes con mastocitosis sistémica, ya que cirugía, endoscopia y otros procedimientos invasivos pueden inducir activación mastocitaria y anafilaxia 1
• El uso de benzodiazepinas, antihistamínicos (bloqueadores H1 y H2) y corticosteroides probablemente ayuda a reducir la frecuencia y/o severidad de los síntomas de activación mastocitaria 1
• Antihistamínicos H1 (como cetirizina, difenhidramina o hidroxizina) combinados con antihistamínicos H2 (ranitidina o famotidina) son particularmente efectivos 4
• Corticosteroides: hidrocortisona 200 mg IV (dosis adulto) como parte del régimen profiláctico 1

Precauciones importantes:

• Evitar ketorolaco en adultos y niños con mastocitosis debido a reporte de reacción idiosincrásica letal 1
• Ejercer precaución con opioides (codeína o morfina), aunque los analgésicos no deben ser retenidos ya que el dolor puede desencadenar activación mastocitaria 1
• Fentanilo y remifentanilo son opciones más seguras que morfina o meperidina, ya que estos últimos inducen liberación de histamina con mayor frecuencia 1, 4

Manejo Intraoperatorio

Consideraciones técnicas:

• Atención especial a la posición y protección de puntos de presión, ya que la presión mecánica puede provocar eritema local, edema, y en algunos casos formación de ampollas 1
• Variaciones amplias de temperatura, estrés o presión táctil pueden desencadenar rubor o prurito 1
• Considerar inducción de secuencia rápida si el paciente tiene síntomas de reflujo gastroesofágico controlados con medicación 1

Disponibilidad de epinefrina:

• Todos los pacientes deben tener acceso inmediato a epinefrina, con dos autoinyectores disponibles para manejo de anafilaxia 1
• El riesgo de anafilaxia en el período perioperatorio es mayor en pacientes con mastocitosis sistémica comparado con la población general 1

Protocolo de Muestras de Triptasa Durante Reacciones

Protocolo de tres muestras (crítico para diagnóstico):

1. Primera muestra: Obtener inmediatamente al sospechar anafilaxia perioperatoria durante la resucitación inicial, sin retrasar el tratamiento con epinefrina; 5-10 mL de sangre coagulada 1, 2

2. Segunda muestra: Entre 30 minutos y 2 horas después del inicio de síntomas, ya que la triptasa alcanza su pico aproximadamente a 1 hora y tiene vida media de 2 horas 1, 2, 3

3. Tercera muestra: A las 24 horas o durante convalecencia para establecer el nivel basal del paciente 1, 2

Etiquetado esencial:

• Todas las muestras deben etiquetarse con hora y fecha exactas para interpretar correctamente la cinética de triptasa 2

Interpretación de Resultados de Triptasa

Criterios diagnósticos:

• Un aumento en triptasa aguda mayor que 1.2 veces el nivel basal más 2 μg/L se considera clínicamente significativo 2
• La fórmula validada es: triptasa aguda > [2 + (1.2 × triptasa basal)] 3, 5
• La variación desde el basal es más útil que la concentración absoluta para el diagnóstico 1, 2

Limitaciones importantes:

• Un valor normal NO descarta anafilaxia, ya que puede ocurrir por activación de basófilos o complemento sin elevar triptasa mastocitaria 1, 2
• La sensibilidad del ensayo es relativamente baja aunque la especificidad es alta 1
• La reanimación con líquidos IV diluye la sangre y reduce las concentraciones medidas de triptasa, lo cual debe considerarse al evaluar resultados 1, 2, 6
• Un estudio demostró disminución media de 0.55 μg/L postoperatoria (P<0.0001) probablemente por dilución con líquidos IV 6

Manejo de Anafilaxia Perioperatoria

Tratamiento inmediato:

• Epinefrina IM 0.01 mg/kg (concentración 1:1000) en muslo anterolateral, dosis máxima 0.5 mg en adultos y 0.3 mg en niños, como tratamiento de primera línea sin contraindicaciones absolutas 7
• Administrar oxígeno al 100% inmediatamente 7
• Establecer acceso IV de gran calibre y administrar bolos rápidos de solución salina 0.9% o Ringer lactato 1, 7
• Pueden requerirse varias dosis de epinefrina si hay hipotensión severa o broncoespasmo; considerar infusión IV de epinefrina si se requieren múltiples dosis 1

Tratamiento secundario:

• Clorfenamina 10 mg IV (dosis adulto) 1
• Hidrocortisona 200 mg IV (dosis adulto) 1
• Importante: Los antihistamínicos y corticosteroides NO deben administrarse antes o en lugar de epinefrina, ya que no tienen papel en el manejo agudo de anafilaxia debido a inicio lento de acción 7

Observación:

• Observar al menos 4 horas después de resolución de síntomas 7
• Extender a 24 horas para reacciones severas o aquellas que requirieron >1 dosis de epinefrina 7

Seguimiento Postoperatorio

Investigación alergológica:

• Todo paciente con sospecha de reacción anafiláctica asociada a anestesia debe ser investigado completamente 1
• En caso de anafilaxia u otro evento de activación mastocitaria, iniciar estudio alergológico completo incluyendo pruebas cutáneas o detección de anticuerpos IgE específicos para identificar hipersensibilidad mediada por IgE a fármacos 1
• Referir a centro especializado en Alergia o Inmunología con experiencia apropiada 1

Consideraciones sobre pruebas cutáneas:

• Las pruebas cutáneas de rutina a fármacos anestésicos, relajantes musculares u opioides antes de anestesia son una opción, pero los datos pueden ser difíciles de interpretar 1
• Los resultados de pruebas cutáneas no son predictores confiables de reacciones adversas a fármacos porque algunos pueden degranular mastocitos directamente in vivo 1
• Una prueba cutánea positiva no ha demostrado ser 100% predictiva de reacciones adversas 1

Educación del Paciente

Información esencial:

• Aconsejar sobre signos y síntomas de activación mastocitaria y la importancia de evitar desencadenantes conocidos 1
• Prescribir autoinyector de epinefrina para uso domiciliario con instrucciones detalladas 7
• Todos los pacientes deben portar 2 autoinyectores de epinefrina para manejo de anafilaxia 1