How to manage a patient with hypertension, dyslipidemia, and impaired renal function presenting with a urinary tract infection?

Manejo de Paciente con Hipertensión, Dislipidemia, Disfunción Renal e Infección Urinaria

Este paciente requiere tratamiento antibiótico inmediato para la ITU con ajuste renal, optimización urgente del manejo de hipertensión y potasio, y modificación de la terapia de dislipidemia, todo mientras se protege la función renal residual.

Prioridad Inmediata: Tratamiento de la Infección Urinaria

Inicie fosfomicina como primera línea dado el VFG de 20 mL/min/1.73m² (ERC estadio 4). 1

• La fosfomicina requiere ajuste mínimo de dosis en insuficiencia renal severa y es preferida cuando la función renal está significativamente comprometida 1
• Nitrofurantoína está contraindicada con VFG <30 mL/min/1.73m² 1
• Evite fluoroquinolonas por su perfil desfavorable de riesgo-beneficio y alta tasa de resistencia 1, 2
• Trimetoprim-sulfametoxazol debe usarse con extrema precaución en este paciente por el riesgo de hiperkalemia (K+ ya está en 5.3 mEq/L) y porque está tomando enalapril 1

Duración del tratamiento: 3-5 días para ITU baja no complicada 1

Manejo Urgente de Hiperkalemia e Hipertensión

Suspenda temporalmente el enalapril hasta normalizar el potasio (actualmente 5.3 mEq/L). 3

• El enalapril en ERC estadio 4 aumenta significativamente el riesgo de hiperkalemia, especialmente con K+ basal elevado 3
• La FDA advierte que la insuficiencia renal preexistente es factor de riesgo para desarrollo de hiperkalemia con IECAs 3
• Monitoree K+ cada 48 horas durante el tratamiento de la ITU 4

Optimice el control de presión arterial con objetivo <140/90 mmHg en este paciente >60 años con ERC estadio 4. 4

• Continúe amlodipino 10 mg/día (bloqueador de canales de calcio apropiado para ERC) 4
• Una vez normalizado el K+, reintroduzca IECA o ARA-II en dosis bajas con monitoreo estrecho de K+ y creatinina 4
• Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina son primera línea en ERC con proteinuria (índice MAU/CREA 50.91 mg/g) 4

Ajuste de Terapia de Dislipidemia

Reduzca atorvastatina de 40 mg a 20 mg diarios.

• Con VFG 20 mL/min/1.73m², el riesgo de toxicidad por estatinas aumenta significativamente 5, 6
• El objetivo LDL <100 mg/dL ya está alcanzado (LDL actual: 107 mg/dL, cercano a meta) 4
• Los triglicéridos elevados (202 mg/dL) son comunes en ERC y mejoran con control de la enfermedad de base 5, 6

Protección Renal y Monitoreo

Calcule siempre el aclaramiento de creatinina, no confíe solo en la creatinina sérica (3.0 mg/dL). 1, 2

• Monitoree creatinina y K+ cada 48-72 horas durante el episodio agudo de ITU 4
• Evalúe estado de hidratación meticulosamente - la deshidratación puede precipitar falla renal aguda 1, 2, 7
• Evite AINEs completamente - el paciente NO debe usar estos fármacos 4
• Evite medios de contraste yodados sin profilaxis adecuada 7

Continúe ácido acetilsalicílico 100 mg/día para prevención secundaria post-IAM, sin ajuste renal necesario 4

Manejo de Anemia en ERC

La hemoglobina de 10.7 g/dL requiere evaluación para anemia de enfermedad renal crónica.

• Con VFG <30 mL/min/1.73m², la anemia es esperada por deficiencia de eritropoyetina 4
• Considere suplementación de hierro y evaluación para agentes estimulantes de eritropoyesis si persiste 4
• Descarte sangrado gastrointestinal oculto dado el uso crónico de aspirina 4

Consideraciones Críticas de Polifarmacia

Revise interacciones medicamentosas entre dutasterida/tamsulosina y otros antihipertensivos.

• La tamsulosina puede potenciar efectos hipotensores del amlodipino y enalapril 8
• Monitoree hipotensión ortostática, especialmente en paciente de edad avanzada 2, 9

Errores Comunes a Evitar

• NO use nitrofurantoína con VFG <30 mL/min/1.73m² - es inefectiva y tóxica 1
• NO continúe enalapril sin corregir hiperkalemia primero - riesgo de arritmias fatales 3
• NO confíe en creatinina sérica sola para dosificación - siempre calcule aclaramiento 1, 2
• NO trate bacteriuria asintomática si se documenta posteriormente - solo trate ITU sintomática 9
• NO use fluoroquinolonas como primera línea - reserve para infecciones complicadas resistentes 1

Plan de Seguimiento Post-ITU

Reevalúe función renal 1 semana después de completar antibióticos. 4

• Si creatinina retorna a basal (~3.0 mg/dL) y K+ <5.0 mEq/L, reintroduzca IECA en dosis bajas 4
• Repita índice MAU/CREA para monitorear proteinuria 4
• Considere referencia a nefrología si hay deterioro adicional de función renal 4
• Evalúe necesidad de vacunación contra hepatitis B si progresa a diálisis 4